胆道出血

　　胆道出血治疗效果不肯定，特别是大出血死亡率高，预防胆道出血首先要注意消除其病因，应正确处理肝外伤，肝穿刺活检应尽量用细针，避免反复多次穿刺，要及早治疗胆道结石及胆道蛔虫病。凡上消化道出血除考虑食管、胃十二指肠等外，应想到是否有胆道出血。一旦出血，因病情凶险，千万不要信游医乱治，应马上到医院治疗。初发病时应给予内科治疗，如输血、止血、中药内服，抗感染及支持治疗。介入法选择性肝动脉栓塞，是一种有效的诊断和治疗手段，效果较好。防治休克是关键。但反复大量出血超过2个周期者，且出血性休克不易纠正者，或查明出血病源较严重，估计用非手术疗法不易治愈者，应考虑手术治疗。

　　预防常识：

　　（2）手术方式：①胆囊切除。适于胆囊出血。②胆总管引流术。用于炎症、结石所致胆道出血，血量不大或胆道感染严重者，以便经T管灌注止血剂等。③肝固有动脉或病侧肝动脉结扎。适合肝内胆管出血、肝动脉有震颤或多处出血难定位者。但肝损害严重应属禁忌。④肝部分切除。可用于病变局限于一叶（段）或一侧者，或肝动脉结扎后仍出血者，本术可清除病灶彻底止血。⑤有时须行①②③联合术止血。

　　（1）适应证：非手术治疗无效，不能控制胆道感染和休克，反复数次胆道出血，肝外伤后或肿瘤所致的胆道出血，胆管出血、伴腹膜炎或疑有脏器穿孔者。

　　2.手术治疗

　　①防治休克，补充血容量、维持水、电解质平衡，应用止血剂，常用安络血10mg，4次/日，1次/日，静滴；止血敏1.0g，3次/日，肌注等。②抗感染（见前）。③置有T管缓慢注入。或用双氧水15～30ml（等量等渗盐水稀释），或18.3mmol/L（0.5%）普鲁卡因20～30ml冲洗T管。或肾上腺素2～4mg加等渗盐水100～200ml经T管滴入。或孟氏液经T管滴入。或上述诸药联合应用。④经皮经导管肝固有动脉栓塞治疗，是最新而有效的止血措施，可减少手术率。

　　1.非手术治疗

　　①红细胞、血红蛋白下降，白细胞及中性粒细胞数升高，大便潜血阳性。有梗阻性黄疸的表现。②B型超声示肝内有血肿液性暗区。③核素198金扫描示肝内占位性病变。④纤维内窥镜有时可见胆道出血，结合钡餐检查可排除溃疡病、食道曲张静脉破裂出血。⑤选择性肝动脉造影可发现出血部位；CT检查可见占位性病变；PTC、ERCP有时可协助诊断。

　　3.辅助检查

　　①具有休克征。②贫血貌和皮肤巩膜黄染。③上腹压痛、肌紧张。肝脏、胆囊肿大有触痛。④肠鸣活跃。

　　2.体征

　　有胆道感染、肝胆手术（外伤）和出血性疾病史。①发热寒战、黄疸和上腹绞痛后出现呕血、黑便，伴肩背部放射痛。②出血可自行停止，出血后上述症状即可缓解。③出血一周左右发作一次，反复出现，具有周期性。④出血时可有失血性休克的一系列征象。

　　1.病史与症状

　　有胆道感染、肝胆手术（外伤）和出血性疾病史。①发热寒战、黄疸和上腹绞痛后出现呕血、黑便，伴肩背部放射痛。②出血可自行停止，出血后上述症状即可缓解。③出血一周左右发作一次，反复出现，具有周期性。④出血时可有失血性休克的一系列征象。

　　系肝胆疾病、创伤、手术或全身性因素而致的胆道较大量出血。临床分为外科性、感染性、医源性和其它原因和胆道出血。这些原因均可导致胆管与伴行血管间的异常通道，随着两侧压力的变化，而导致出血、出血停止，和血块自溶、脱落而再出血（5～14天）。或因手术止血不彻底、肿瘤破溃、出血倾向等也会发生胆道出血。其中以肝内胆管感染最常见，而胆系蛔虫、结石则是主要诱因。由于出血使胆道压力增高、血凝块的刺激，可有胆绞痛、黄疸和上消化道出血的三联征。并可出现休克。