急性胆囊炎手术

　　讨　　论

　　老年人并存病及术后并发症多见。 并存病以心血管疾病及糖尿病为主。 本组分别达34例及21例。 术后并发症以切口感染、 电解质紊乱、 肺部感染最常见， 本组分别达7例、 7例及6例。

　　二、 老年人急性胆囊炎手术的治疗

　　2. 临床表现： 既往有胆囊炎、 胆囊结石病史者28例， 占42.4%。 本次发病时间在6小时至1个月之间， 平均约4天。 3天内就诊者46例， 占69.7%。 入院时均有右上腹或中上腹痛， 呕吐29例， 发热15例， 黄疸17例。 右上腹或中上腹有压痛64例， 伴肌紧张19例、 反跳痛24例。 血白细胞大于10.0×109/L 50例， 有肝功能损害23例。 合并有心血管疾病34例， 糖尿病21例。 B型超声诊断： 胆囊炎、 胆结石62例， 胆总管扩张直径大于10mm 21例， 单纯胆囊肿大1例。

　　本院1995年至1997年间共急诊收治70岁以上老年人急性胆囊炎214例， 其中66例行手术治疗。 现就其诊治方面的特点分析如下。

　　本组患者有51.5%合并心血管疾病， 有31.8%合并糠尿病。 我们对有心律失常及心肌损害的患者， 术前即请内科会诊， 制定治疗方案。 术中及术后进行严密的心电监护， 发现异常及时处理。 而对所有行急诊胆囊切除的老年患者术前均检查血糖和尿糖。 如发现空腹血糖大于8.8mmol/L， 在术中及术后都要进行血糖监测， 用胰岛素使血糖尽量控制在8.8mmol/L以下。 另外， 即使术前检查血糖正常的患者， 术后也要定期复查血糖， 以便及时发现隐性糖尿病。 适当给予少量胰岛素对老年患者有益无害。 通过术前、 术中及术后恰当的处理和监护， 本组合并有心血管疾病和糖尿病的患者都能顺利通过手术关。 老年人胆囊切除术后最常见的并发症为切口感染、 电解质紊乱及肺部感染， 本组高达9.1%～10.6%。 其中1例91岁男性患者因胆囊坏疽穿孔行胆囊切除， 术后患者出现低蛋白血症及低钠、 低氯， 虽给予白蛋白、 复方氨基酸、 10%氯化钠等治疗， 但一直未能纠正。 术后16天出现发热、 咳嗽、 气促等肺部感染症状， 即给予抗感染、 祛痰、 吸痰等治疗， 无效。 于术后20天死亡。 故减少术后并发症的发生， 是降低手术死亡率的重要因素。

　　1. 一般资料： 本组共66例， 其中男24例， 女42例。 年龄70～91岁， 其中80岁以上9人， 平均年龄75.1岁。 病史最长14年， 最短6小时。

　　胆石病的发病率随患者的年龄而递增［1］， 而胆囊结石往往伴发胆囊炎。 因此， 老年人胆囊炎的发病率明显增高。 本组胆囊炎合并胆囊结石高达97%， 亦说明结石和炎症可能互为因果。 随着年龄的增长， 尤其是70岁以后， 人体各种器官的功能及结构状态都呈进行性衰退， 进入代偿期或失代偿期。 由于老年人神经冲动传导功能减退， 对痛觉感应和应激反应迟钝， 临床表现常不典型， 常常与实际病变不符。 本组病例虽都有腹痛主诉， 但常不剧烈。 伴有发热者仅5例， 占22.7%。 另外， 老年人腹部肌肉松驰或肥胖， 体征常不明显。 本组2例胆管穿孔患者均无典型的板样腹表现。 由于老年人常有血管硬化， 胆囊动脉又为终末动脉， 在炎症情况下容易发生栓塞， 一旦胆囊动脉栓塞多致胆囊壁坏疽。 本组4例胆囊壁坏疽中， 有3例发病至手术时间在72小时内， 可能与此有关。 此外， 由于老年患者往往病史长， 胆囊结石合并胆管结石及胆管炎较为多见。 本组有19例， 占28.8%。

　　一、 老年人胆囊炎的特点

　　鉴于老年人病变发展隐匿， 感染不易控制， 胆囊在发病后易发生坏疽、 穿孔， 合并症多以及手术耐受性较差等临床特点， 我们认为对老年急性胆囊炎行手术治疗既要慎要， 又要持积极的态度。 术前需作全面的检查， 以了解各脏器的功能状态， 对有严重心肌缺血、 心律紊乱、 电解质紊乱的要积极给予纠正。 我们的体会是， 年龄并不是确定是否手术的决定因素。 只要充分作好术前准备， 术中、 术后加强监护， 对于胆囊切除这样的手术一般老年人是能够耐受的。 患者及其家属常常因为顾忌患者年龄大， 不愿承担手术风险而选择保守治疗。 但无选择的保守治疗， 有时非但延误病情， 增加了患者的痛苦和危险， 亦加重了个人和国家的经济负担。 因此， 在治疗过程中应耐心作好解释工作， 以取得患者和家属的配合。 我们主张对于胆囊肿大B型超声检查提示胆囊颈部结石者、 胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、 反跳痛者， 应在作术前准备后立即手术。 对于经抗感染、 解痉治疗48小时腹痛不能缓解， 体检腹部压痛加重， 出现肌紧张、 反跳痛者； 体温升高、 血白细胞不降反升者； 复查B型超声检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者， 也应及时手术。 对无明显手术指征的仍主张保守治疗， 待以后再行择期手术。 对于胆囊炎反复发作者， 则应在发作间歇期进行手术治疗， 以免急性发作时迫不得已而行急诊手术， 增加手术风险。 本组手术治疗66例， 占同期老年人急性胆囊炎住院总数的30.8%， 远较国内大多数报道为低。 这可能与本院对70岁以上老年人的住院指征较松， 使原本只需留院观察的患者也收入院治疗有关。

　　3. 急性胆囊炎手术中所见及术式： 本组病例术中均见胆囊壁充血水肿。 胆囊壁坏疽4例， 胆囊穿孔2例， 胆囊结石64例， 胆总管扩张或伴有结石22例。 胆囊切除43例， 胆囊切除及胆总管切开引流19例， 胆囊切除及胆总管十二指肠吻合1例， 胆囊切除及十二指肠瘘修补1例， 胆囊切除及Oddi括约肌切开取石1例， 胆囊造瘘及胆总管切开引流1例。

       【摘要】　目的　探讨老年人急性胆囊炎的临床特点和手术问题。 方法　对我院1995～1997年经手术治疗的66例老年人急性胆囊炎的临床表现及治疗进行回顾性分析。 结果　66例中治愈62例， 好转3例， 死亡1例。 术后切口感染、 电解质紊乱、 肺部感染等并发症高达9.1%～10.6%。 结论　老年人对急诊胆囊手术一般都能耐受， 早期手术及防治术后并发症可降低死亡率。

　　4. 术后并发症及结果： 本组术后切口感染7例， 切口裂开1例， 电解质紊乱7例， 肺部感染6例， 胆总管残余结石2例。 治愈62例， 占93.9%； 好转3例， 占4.5%； 死亡1例， 占1.5%。 而同期非手术组148例， 死亡9例， 死亡率6.1%。

　　老年人胆囊结石往往病史长， 易合并胆道病变。 因此， 术中须仔细检查。 本组合并有肝外胆道病变者22例， 占33.3%。 由于老年人对急诊手术耐受差， 手术时间应尽可能缩短。 只要证实胆总管下端通畅， 我们一般仅行T管引流术。 本组T管引流19例， 术后恢复良好。 虽然其中2例经T管造影证实胆总管有残余结石， 但均在术后3个月通过T管窦道用胆道镜取出结石而治愈。 对于胆囊切除有困难或病情危重者可行胆囊部分切除术或胆囊造瘘术。 总之， 对老年人行急诊胆囊切除术应做到术式简单有效， 切忌单纯追求完美而增加手术风险。

        老年人急性胆囊炎手术治疗66例临床分析

　　临床资料