严重创伤合并休克的救治体会

临床资料

　  1、一般资料：本组93例，男78例，女15例，年龄12—65岁，平均33岁；致伤原因：挤压伤40例，撞击伤34例，坠落伤19例。93例均合并创伤性或失血性休克。颅脑损伤为主合并其它伤7例，胸部创伤为主合并其它伤12例，腹部创伤为主合并其它伤13例，骨盆骨折，腹膜后血肿为主合并其它伤6例，四肢开放性损伤为主合并其它伤18例。多发性肋骨骨折，血气胸9例，腹腔内脏器破裂17例，骨盆骨折，尿道或膀胱损伤5例，脊柱骨折合并截瘫6例。休克程度见下表

　　2、施行手术：本组93例均经过手术治疗，开颅减压，血肿清除术7例，开胸手术3例，肋骨牵引术5例，胸腔闭式引流术28例，开腹手术35例，截肢术6例，清创缝合术、骨折复位内固定术20例，血管吻合术4例，尿道会师术5例，膀胱修补术2例。手术时间：<1小时12例，1—2小时37例，2—3小时33例，3小时以上11例。

　　3、救治结果，本组93例治愈88例，死亡5例。死亡原因：多发伤伤情过于严重及复杂，休克不可逆，致多脏器功能衰竭，呼吸心跳骤停而死亡。

　　救 治 体 会

　  1、建立一支训练有素的急救队伍对严重创伤合并休克的救治至关重要。严重创伤合并休克病人，来势凶险，随时可能死亡，这种病人必须争分夺秒地及时救治。院前急救力争在30分钟内赶到出事现场。根据病情及现场条件，就地就治，建立静脉通路、保持呼吸道通畅、及时转诊等环节均很重要。

　  2、本着“治疗先于诊断”的原则，快速实施救命措施，力争使病情及早转危为安。

　  2.1 保障呼吸道通畅，清除口、鼻腔异物，分泌物，给鼻导管吸氧2—3L／分，根据麻醉需要采用面罩或气管内插管给氧，必要时行气管切开术。

　  2.2 建立静脉通路，快速扩容，用12—16号针头穿刺建立2—3条静脉通路，在30分钟内输入液体1000--2000ml，以平衡盐液为主，适量的706代血浆，中分子右旋糖酐，并尽快备足全血，尽早输入。有心功能不全者给予强心药，有呼吸功能不全者可给呼吸兴奋药；有颅内高压或肺水肿者在血压稳定后可用脱水药物。

　  2.3迅速做好术前准备。备皮、导尿、下胃管，各种皮肤试验，备好手术器械与抢救药品，术前辅助检查尽量减少，以争取时间，尽快安置病人到手术台固定好手术体位。

　  2.4有外出血者应立即止血，查看伤口后随即包扎止血或钳夹止血，四肢外出血可用气囊止血带。有脏器脱出者先给予覆盖，不要急于还纳。有骨折者要先临时外固定。

　  3、诊断方法力求简单迅速寥准确体格检查和诊断性胸腹腔穿刺是急诊的重要诊断方法，查体力争全面，在10分钟内完成。胸部损伤有血气胸者立即行胸腔闭式引流，有连枷胸出现反常呼吸者要给予固定。腹部损伤诊断难以确定者，根据损伤部位可在床边进行X线或B超检查。对有颅脑损伤严重者，如病情允许，可在医护人员护送下尽早做CT扫描。对疑有骨盆骨折或肋骨多发骨折者尽量少搬动，以免搬动中招致大出血或纵隔摆动等并发症，在床边行X线检查即可。

　  4、麻醉选择：对严重创伤合并休克病人多用气管插管全麻或强化麻醉局麻的方法，能适应一般手术或两组同时手术的需要，也有利于呼吸恢复，对恢复循环功能干扰较轻。

  　5、抓住主要致命伤，立即手术以挽救生命。根据病史，阳性体征与其他检查结果，紧急会诊，明确损伤的轻重，决定手术J顷序，首先解决危及生命的创伤和继续出血的部位，在手术中决定合理的术式。经抗休克处理，血压最好达到12／8Kpa以上，呼吸循环功能暂时得到改善时即可手术，边抗休克边手术。

  　  5.1胸部创伤：尽早闭合伤口使开放性变闭合性。放置胸腔闭式引流管。若引流血量一次为1000 ml以上或随后每小时鲜血100ml以上，且休克不断加重者需开胸探查并止血。

　  5.2腹腔脏器破裂者，一经确定立即剖腹探查，根据损伤情况采取不同的手术方式。同时要探查膈肌与盆腔，出现损伤一并处理，以防漏诊。对一时不能明确诊断的腹部闭合伤，须密切观察病情变化。

　  5.3颅脑损伤者,在BP转平稳情况下可适量给予脱水剂，对颅内血肿者要尽早开颅探查。清除血肿，止血和去颅瓣减压。若为多发伤可与腹胸部手术同时进行。

　  5.4对严重的四肢挫裂伤危及生命者，可优先处理。如四肢外伤性不全离断，急诊截肢对稳定病情抢救生命起重要作用。软组织撕裂若损伤面积大也可使病情恶化，应尽早行清创缝合及修复手术。对有血管损伤应用显微外科技术处理。

　  5.5开放性骨折的处理：在不影响重要脏器救治手术时，应尽快处理。对伤口大于3cm或骨折端外露需切开复位，可采用简单有效的内固定如螺丝钉、钢丝环扎或外固定架等。闭合性骨折则采用手法复位，石膏托外固定，骨牵引或内、外固定架固定等，难以复位者可行切开复位内
固定术。

　  6、术中监护及必要的观察：急救手术的病人用麻醉机供氧时，根据病人缺氧和血气分析调节给氧量。术中监护是休克抢救和手术成功的保证。根据血压、脉搏、心电图、中心静脉压等情况不断调整输液速度及晶体液，胶体液和全血的搭配。如留置尿管观察尿量达40—60ml/h是休克纠正的指标。胸腔闭式引流量的观察是决定开胸探查的指征。心电图、血气分析、红血球压积的反复检查对手术、抢救有指导意义，是预防严重创伤合并休克出现多脏器功能衰竭不可忽视的措施。