阑尾腺癌

　　至此，结核性腹膜炎的可能性基本排除，阑尾腺癌腹腔恶性肿瘤的可能性进一步得到提示。病灶来源：（1）转移性肿瘤：通过影像学和肿瘤标志物等的筛查，可以基本排除肝、胆、胰、肺、前列腺等实质脏器来源的可能，胃肠道成为考虑的重点，尤其是ca系列的明显升高，提示性很强。但不支持点如下：多次大便潜血?－?，无贫血；胃镜、结肠镜以及小肠造影均正常；尽管腹腔病灶广泛，但无全身其他部位转移的征象，无淋巴结肿大，且患者的一般情况好。（2）原发性肿瘤：间皮瘤的诊断往往很困难，腹水病理阳性率低，可以表现为腹块、腹水等，病程常常较长，患者的一般情况较好，广泛转移相对较少，这些均与本例相符合，因此是我们考虑的重点。但是间皮瘤无法解释ca系列的明显异常。另外，腹腔穿刺中的一个细节引起了我们的注意，患者的腹水中有丝样黏稠絮状物，是否可能是很少见的腹膜假黏液瘤？有必要做肿物穿刺活检做病理。在b超引导下行腹腔内肿物穿刺活检术，病理回报：（腹腔）纤维脂肪组织显慢性炎症，局部少量黏液柱状上皮及黏液，病变不除外腹膜假黏液瘤，建议查阑尾等；抗酸染色阴性。

　　阑尾腺癌前列腺、胰腺、肝胆、腹膜后组织，肺和甲状腺等也可见到。原发性少见，来源于腹膜、网膜、肠系膜等，主要有间皮瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维瘤、淋巴瘤、（假）黏液瘤等。根据目前的资料，该病人的肿瘤来源和类型难以确定。消化系统和腹膜肿瘤是我们考虑的重点。包虫病患者b超提示肝囊肿，腹水，腹块，应注意排除肝包虫囊肿破入腹腔，继而引起腹水、腹腔粘连、腹块的可能。但患者否认疫区接触史，无肝区症状，血嗜酸细胞数不高，肝功能正常，b超未见典型的肝内母子囊的征象，也不好解释如此广泛质硬的包块，可能性不大。大量腹水，肝表面有压迹（图3），肝囊肿，右肾囊肿；腹部ct动脉重建正常。口服小肠造影：钡剂通过快，回盲部及阑尾显示好，余未见明显异常。另外密切观察患者的腹围和体重，腹水增长缓慢，一般情况良好。

　　免疫组化：黏液上皮ae1／ae3阳性。据此患者腹膜假黏液瘤的诊断基本明确。患者于全麻下接受剖腹探查手术，术中见腹腔内有大量草黄色腹水，阑尾腺癌伴有黏液样液体，吸出约3000ml，大网膜增厚呈巨块状（图4），表面及深层有串珠状黏液样病灶，大肠、小肠及肠系膜广泛粘连，腹腔及盆腔广泛黏液样结节种植，探查阑尾正常，行肿瘤减灭术（未切除阑尾），大量温蒸馏水冲洗腹腔，关腹。术后病理：腹膜假黏液瘤，部分被覆上皮轻至中度不典型增生。术后患者恢复好，出院随访腹膜假黏液瘤（pmp）是一种少见的腹膜肿瘤，发病率约为每年百万分之一。世界范围内散发。发病年龄为17～79岁，平均53岁。1884年werth首先命名了该病。pmp的核心特点为腹腔内充满大量黏液样液体以及腹膜和网膜等处多发黏冻样肿物，被形象地称为“果冻腹”。由腹腔内脏器来源的黏液腺瘤引起，阑尾腺癌目前普遍认为阑尾是pmp最主要的来源，可能的发病机制为：病变处的增生导致阑尾管腔狭窄和闭塞，阑尾腔内压力增高，逐渐扩张，最终破裂，潴留其中的黏液和病变脱落细胞流入腹腔内，细胞继续无限增殖，产生大量的黏液。阑尾腺癌在女性患者中围绕着卵巢是否是pmp的另一主要来源仍存在争论，近期的免疫组化和等位基因的分析似乎更支持阑尾起源假说。另外不断有少见部位起源的报道