痔的现代概念及诊治现状

   人们对痔的认识已有4000余年的历史，长期以来，有关痔的学说层出不穷。从18世纪开始，痔被认为是直肠下端或肛管存在丰富的静脉丛，如果在一处或数处发生扩张或曲张，即成为痔，亦即痔是突出的静脉团，是各种原因造成的血管病变。自20世纪70年代以来，对痔的研究获得了突破性进展，解剖学、组织学和生理学的发现给予痔赋予了现代概念。1975年Thomson首次提出“痔是人人皆有的正常解剖结构，在直肠下端的唇状肉赘或称肛垫(anal cushions)，肛垫的病理肥大即为痔病“。这一新的概念受到Alexander-williams(1982)、Bernstein(1983)以及Melzier(1984)等著名学者的支持。国外新近出版的肛肠病学专著中已广泛采用了痔的新概念，在我国肛肠外科学界近10几年来亦逐渐得到承认。

    1.“肛垫”概念

    “肛垫”又称痔区(haemorrhoidal zone)，是痔现代概念的解剖生理学基础。1963年Stelzner在研究肛管解剖时发现：肛管粘膜下海绵状血管组织，并有丰富的动-静脉吻合，他称为直肠海绵体(corpus cavernosum recti)，是由血管、平滑肌(treitz肌)、弹力纤维和结缔组织所构成的。Thom son在42例正常人的直肠镜检查中发现肛管粘膜全部均匀的增厚，而为“Y”形沟缝的包块所围绕，无一例外胤治?仪啊⒂液蠹白蟛嗳?糠郑??莆?把?艿妗保?虺莆?案氐妗庇胫痰暮梅⒉课灰恢隆K??5例尸检标本与切除的痔标本相比较，发现切除的痔组织与肛垫组织形态基本相同，即由曲张的血管、treitz肌、弹性纤维和结缔组织构成，与Stetzner所称的直肠海绵体相同。在25例成人与10例婴儿标本中发现：Treitz肌形成网络状结构缠绕痔静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌之上，其主要功能是防止肛垫滑脱，Treitz肌厚约1～3mm，随年龄的增长而增厚，20岁以后即趋稳定。年轻人的Treitz肌纤维排列细密，相互平行，结构精细，弹性纤维较多。至30岁以后Treitz肌开始退化，出现断裂、扭曲和疏松，弹性纤维减少。至老年则发生退行变性，肛垫有突出肛管腔的趋势。如果Treitz肌断裂，支持组织松弛，肛垫即可出现回缩障碍，从原来固定于内括约肌的位置下移。促使肛垫下移的因素很多，除先天性Treitz肌发育不良的遗传因素外，如便秘、腹泻，排便习惯不良及括约肌动力失常等，均可增大下推肛垫的垂直压力，使Treitz肌过度伸展、断裂、导致肛垫下移。另外，肛门维持其节制功能，肛垫是不可缺少的协助内外括约肌保证肛站正常闭合，维持肛门自制的结构，使肛门避免失禁。肛垫内血管在充盈状态下，可构成15%～20%的肛管静息压，说明肛垫在肛门节制中的重要作用，当排便时，肛垫内的肌肉纤维组织收缩，充盈的血液明显减少，体积缩小，阻力下降，有助于粪便的排出。排便后，肛垫又恢复血液充盈，重新闭合肛管，可以认为肛垫对肛门功能节制起到微调(fine tuning)作用，柔软而又有弹性的肌肉纤维组织的支撑功能活动，以及对肛垫的悬吊和保持其位置的稳定，完善了肛管的功能，在此尤其要指出的是：肛垫上皮内的感觉神经末梢极为丰富，Krause终球与Glogi-Mazzoni体、Pacinian小迨?拷隙啵?渖窬?植夹问讲煌?谄し簦?庑┥窬?歉孛欧瓷渲兄匾?母芯踝爸茫?⒍灾背δ谌菸锏男灾视芯?傅谋姹鹉芰Α8氐媲?腁TZ上皮(直肠肛管移行上皮)是高度特化的感觉神经终末组织带，非常敏感，是诱发排便的感觉中心，又称触发区(trigger zone)。当粪便由直肠下达肛管后，刺激ATZ，通过感觉神经到达大脑，即可产生便意。综上所述，肛垫上皮有精细的辨别觉，有多种化学性和机械性受体，对维持正常排便活动有极其重要的意义。

    肛垫粘膜下层有丰富的动静脉吻合，使肛垫静脉丛的静脉血动脉化。正常情况下，肛垫内动静脉吻合的开放和闭合是交替进行的，约每分钟可开放8～12次。由于吻合管能自由开放，对肛垫区的温度与血量调节有重大作用，是良好的血量调节器。动静脉吻合管平滑肌的收缩与舒张主要由局部产生的血管舒缩素(组织胺、血管运动舒缓素、胰舒血管素、核苷酸)调节，当肛垫受到某种不良因素刺激时，起初由于胺类物质分泌增加，引起吻合管痉挛，组织缺血氧，继而肛垫组织因缺氧刺激，释放组织胺，产生局部组织胺作用，吻合管扩张，血液淤滞，组织水肿，血凝块形成，严重者可发展成为局部粘膜坏死、糜烂甚至出血。因此，动静脉吻合发生调节障碍，可能是痔的发病因素之一。

    基于上述理论，目前多数学者认为：“肛垫”是直肠肛门正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血，脱垂、疼痛、嵌顿等症状时，才能称为“痔”，Keighley称为“痔病”(hemor-rhoidal disease)，也有人称为“症状性痔”。中华医学会外科学分会肛肠外科学组于2000年4月在四川成才召开的“痔诊治暂行标准研讨会”，对痔的定义为：“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块。”这一定义是重新认识痔的基础。

    2.痔的诊断

    痔的诊断并不困难，内痔的主要症状是出血和脱出，凭病史和体验，多可在门诊明确诊断。对痔分类和内痔的分度，在“痔诊治暂行标准”依据痔的现代概念做了如下的分类。

    2.1 痔的分类

    2.1.1 内痔：肛垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维支持结构松驰、断裂。

    2.1.2 外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管丛扩张，表现为隆起的软团块。

    2.1.3 混合痔：内痔和相应部位的外痔相融合。

    2.2 内痔的临床表现及分度

    痔分度便于选择治疗方法及观察疗效：

    Ⅰ度 便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出，便后出血可自行停止。

    Ⅱ度 便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行还纳。

    Ⅲ度 便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手还纳。

    Ⅳ度 内痔脱出，不能还纳。

    内痔可伴发绞窄、嵌顾。

    2.3 外痔

    肛门不适、潮湿不洁，可伴发血栓形成及皮下血肿。

    值是指出的是，粗心大意也易误诊，Kodner曾在1999年Schwartz外科学上提出有些肛管症状易误诊为痔，见表1。

    表1 肛管症状易误诊为痔

    症状

    病因

    便后疼痛及出血

    溃疡或肛裂

    排便困难、费力

    盆底功能不正常

    粪便混有血液

    肿瘤

    大便时或便后排出脓液

    脓肿或肛瘘

    肛管潮湿感

    尖锐湿疣

    粘液便及肛门失禁

    直肠脱垂

    肛门痛但无体征

    可能精神疾病

    所以，《痔诊治暂行标准》关于痔的诊断中强调指出：依据病史和肛门物理检查，参照痔的分类和内痔分度做出诊断。如稍有疑问应进一步检查，除外结直肠良恶性肿瘤及炎性疾病。

    3.痔的治疗

    首先应明确的是无症状的痔是无需治疗的：痔治疗的目的是消除症状，准确的说痔是不可能根治的。Thomson认为，肛垫演变为痔的前提是肛垫充血，充血就可产生肛垫肥大。导致肛垫充血的原因主要有二：正常肛垫支持组织Treitz肌不能在排便后将肛垫缩回肛管，或者是紧缩的肛门括约肌阻碍肛垫内血液回流。在治疗痔时，要根据痔的具体症状及体征，从下列几个方面进行选择。

    3.1 改变饮食结构、养成良好的排便习惯，是各种疗法方法的基础治疗

    饮食结构与痔的发病率密切相关，Burkitt研究表明，痔发病率在?绱迳?詈凸?鞘信坊??畹姆侵奕酥杏邢灾?钜欤?馐且蛭??辰峁共煌?慕峁?9?绱迳?畹姆侵奕耸称分杏蟹岣坏氖澄锵宋??谭⒉÷实停??辉I?畹暮谌耍?称放坊??谭⒉÷拭飨栽龈摺K?裕?谋湟?辰峁棺魑?痰幕?≈瘟剖鞘?钟兴捣?Φ摹1忝赜胫痰姆⒉∮泄兀?疟憷?眩?栌昧ε疟悖?蚺疟闶背な奔湓亩帘??⒃又竞托∷档娜耍??墒垢氐嬖馐艹溲?运鸷Γ?庑┤说闹谭⒉÷矢摺R虼耍??闪己玫呐疟阆肮撸?黾邮称分械纳攀诚宋??纳票忝刂⒆矗?欣?谥痰闹瘟啤?/P>

    3.2 缓解症状的非手术疗法

    痔的治疗目的是消除症状，有症状的痔80%以上可经非手术疗法消除症状。当然不是用腐蚀性和破坏性很强的对肛垫组织破坏性极大的局部药物疗法，因而非手术疗法在痔的治疗上占有重要地位，非手术疗法包括内服药物和外用药物。内服药物较多，如中药槐角丸，化痔丸，脏连丸和西药痔根断、消脱痔、痔患疗、痔得消等。外用药有肛门栓剂、外敷膏剂、蒸洗剂等。如痔疮宁栓、野葡花栓、马应龙痔疮膏等，国外近年来有采用0.5%硝酸甘油膏和Hemo-Exhirud膏，复方角菜酸酯栓等。

    肛垫固定术：适用于肛垫支持组织松弛型痔。包括硬化剂注射法、胶圈套扎法、枯痔钉法、红外线凝固、双极透热电凝器、冷冻疗法等。硬化剂注射法自19世纪初一直沿用至今的注射疗法，目前仍是全球广泛采用的有效方法，所异者只是注射药物成分的改变和操作方法的改进。注射疗法的原理决不是血管栓塞，而是硬化注射液造成局部无菌性炎症而导致粘膜下组织纤维化、将脱出的肛垫附于肌面而生效。常用的注射液有：5%石碳酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸尿素奎宁水溶液、4%明矾水溶液等。注射疗法特别适用于Ⅰ度内痔和肛门溢液，Ⅱ度内痔病人难于维持长期疗效。外痔和血栓性内痔是注射疗法的禁忌。胶圈套扎疗法自1963年Barron介绍以来，至今仍不失为一种介于注射疗法和手术疗法之间的有效疗法，国内外已普遍选用。这种方法简单、有效、费用低，因套扎点在齿线上方1cm以上，故通常是无痛的。其原理不是血栓形成，而是去除过多的组织。适用于各种内痔和混合痔的内痔部分。

    3.3 手术疗法

    痔作为一种治疗历史久远的疾病，外科手术治疗有其一定的地位，但是当认识到痔的原发部位是属于有功能的正常组织，即肛垫，而且多数患有痔的病人并无任何或只有轻微症状以后，对手术适应证的掌握已较前严格，如果内痔已发展至Ⅲ度或Ⅳ度或急性嵌钝性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔等，无论是病理解剖、还是生理功能已具有不可逆性、选择手术治疗是必要的，手术的目的是去病除灶、消除症状、保护可保留的正常肛垫组织。手术时不必要地扩大手术范围是不可取的。Hayssen。比较了将有症状的单个痔切除术与习惯上2～3个痔切除术的并发症及结果：单个痔切除并发症发生率为7.7%，2个痔切除为46.1%，3个痔切除为51.1%。随访7年，单个痔切除者很少再次手术切除。痔切除术的方法有封闭式和开放式两大类，1979年Wolf、Munog及Rosin在美国的一项调查来评诂痔的外科的现状，选择开放式痔切除者占42%，58%为封闭式痔切除术。手术指征中：痔脱垂者占90%，出血和血栓居第二位，肛门瘙痒作为一个单独指征者较罕见。75%医生在痔手术时选用内括约肌切断术。无论是封闭式还是开放式，其无期疗效、尿潴留的发生率、继发性出血、不完全性失禁等并发症均无统计学差异。