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直肠前突手术


注意阅读时间,健康用眼! 2013-10-04   中医诊疗网  www.zlnow.com

  直肠前突目前治疗主要采用外科手术,手术指征 [1] :(1)有典型的临床表现;(2)排粪造影有典型的X线表现;(3)经过3个月正规非手术疗法治疗症状无好转,疗效不明显;(4)结肠运输试验功能正常或轻度延长;(5)耻骨直肠肌的肌电图检查正常。手术方法主要有以下三类。

  1 经直肠手术

  1.1 开放式修补法

  1.1.1 Sehapayah法 齿线上纵向切开粘膜及其下层显露肌层,据前突宽度游离两侧粘膜瓣,向直肠方向顶起阴道后壁,间断缝合前突两侧肛提肌边缘,至原薄弱区能触及一条垂直而坚固的肌柱。Sehapayah治疗353例,改善348例(98%)。罗奎 [2] 对此进行了改良:肛门后正中齿线下向外切开粘膜、皮肤,切断其下内括约肌,间断横行缝合切口。暴露直肠前突,于其中心轴上纵向3把组织钳夹住粘膜,其下用大血管钳钳夹,于钳上缘切除粘膜,从切口上端绕钳连续缝合,至齿线上退出血管钳拉紧缝合的肠线,用同一根线从右侧肛提肌缘进针左侧肌缘出针,深达粘膜下肌层,返折向上连续缝合至切口上缘与原线头打结。缝毕在缝合两侧的粘膜下各注射1∶1消痔灵5ml,共治疗8例,全部痊愈。

  1.1.2 Khubchandani法 齿线处作横切口,沿其两端向上各作纵向切口,呈“U”形,分离形成一基底较宽的粘膜肌层瓣,其上端须超过直肠阴道隔的薄弱区,间断横向缝合直肠阴道隔3~4针,再垂直间断缝合2~3针,使其上下折叠,将粘膜肌层瓣边缘间断缝合于齿线。本法对低位直肠前突效果良好,亦可同时治疗其它出口处便秘合并症,但伴阴道后疝和膀胱突出者应禁用。Khubchandani治疗59例,优37例(62.7%),良10例(16.9%),一般8例(13.6%)。

  1.1.3 涤纶补片修补术 齿线上直肠前壁正中作纵切口深达粘膜下,显露薄弱、缺损的直肠阴道膈,沿粘膜下层向两侧分离,选用涤纶补片2cm×4cm附上,用涤纶线行平行褥式缝合,两边分别缝至左右肛提肌边缘,上下缝在会阴中心腱上。张鹏 [3] 治疗18例,全部治愈,随访6~24个月未见复发。

  1.2 闭式修补法

  1.2.1 Block法 据前突大小纵行钳夹直肠阴道膈薄弱区的直肠粘膜层,沿血管钳自齿线直向上纵行连续缝合粘膜及肌层至耻骨联合水平,两侧包括肛提肌边缘,缝合时注意保持下宽上窄,使折叠组织呈塔形。此法适用于较小的直肠前突,亦可用于合并直肠粘膜脱垂者。我院董洪新治疗12例,痊愈10例,好转2例。

  1.2.2 Sultivan法 在直肠前突粘膜部从一侧粘膜进针穿进肌层另一侧出针,间断缝合加强直肠肌层的纵行折叠,消除阴道直肠隔薄弱区。此法主要适用于前突较轻者。Sulˉtivan治疗151例,随访1.5年,有效率79.5%。我院贾占波在此基础上加强左、右侧壁缝合,治疗14例,近期有效率100%,效果良好。

  1.2.3 直肠内封闭缝合法 在直肠前突处行双重连续交锁缝合,将该处直肠粘膜及其下层和肌层缝合在一起,消除直肠前壁囊袋。此法适用于中间位直肠前突,特点是快速、简单、出血少;不足之处是有时前突封闭不完全,术后可复发。

  1.2.4 胶圈套扎法 用套扎器在齿线上2cm处直肠前壁粘膜横行套扎3~5处,纵行套扎3~4行,向上逐渐减少套扎点,使套扎部位呈三角形。我院董洪新治疗单纯直肠前突31例,治愈25例,好转4例,总有效率达93.5%,治愈病人术后随访6~12个月未见复发,疗效满意。

  1.2.5 点状结扎法 将直肠前壁粘膜及其下层和肌层牵起拉紧,在齿线至耻骨联合处区间纵行点状结扎牵起组织,以阻断直肠前突组织血供(结扎线平面呈正三角形)。黄永俨 [4] 治疗10例,治愈9例,好转1例。李友谊 [5] 在此基础上采用结扎注射切开三步联合法,结扎后以1∶1消痔灵粘膜下注射直肠内脱垂部位,于前方肛缘处小尖刀挑出内括约肌下缘切断。治疗36例,治愈34例,显效2例,总有效率100%。此法对于合并有直肠粘膜内脱垂、会阴下降及括约肌异常者尤为适合。

  1.2.6 闭式荷包缝合术 前突疝环外缘行荷包缝合,将荷包圈内的粘膜及肌层包埋于阴道粘膜下,其上行2次“8”字缝合关闭及填补空缺,加强直肠前壁。孙昱等 [6] 在该术后 用1∶1消痔灵行结下注射,疗效满意,治疗51例,近期有效率100%,治愈率80%,2例复发,均为疝环直径>4cm者。

  1.3 高位扩肛挂线法 在距肛缘2.5cm截石位6点处切一小口,用小弯钳斜行插入;分离至齿线稍上方穿入肛内,带回已备好的胶圈和药线。剪开肛缘至切口的浅层皮肤,拉紧胶圈在其根部用丝线扎紧。沈峰等 [7] 治疗40例,治愈34例(85%),好转6例(15%)。

  2 经阴道手术

  2.1 折叠缝合术 于阴道后壁作纵形切口,不短于囊袋直径,分离粘膜至完全暴露前突囊袋颈口,上下折叠缝合,深度包括直肠纵肌、部分环肌和肛提肌。本法适用于高位直肠前突伴膀胱突出、肠疝、子宫脱垂及产伤者,也可用于低位直肠前突。杨向东等 [8] 治疗45例,有效率达96.49%。我院贾占波治疗27例,治愈20例,好转5例,总有效率92.6%。

  2.2 荷包缝合术 阴道后壁正中作纵切口,分离至完全暴露囊袋颈口,切除粘膜瓣后暴露出椭圆形创面,于肌层组织作一荷包缝合,再纵向间断缝合加固。丁义江等 [9] 治疗并发直肠粘膜脱垂病人36例,25例痊愈,9例显效,2例好转。显效率94.4%。术后30例随访4个月~2年,复发5例。

  2.3 K形修补术 在阴道后壁会阴体上缘与耻骨联合下缘水平间作横位卵圆状切口,两侧达阴道侧壁,剥除切口内粘膜组织。创面中用上、下线分成三等份,先将下线直肠阴道组织与会阴体上缘肌肉组织间断缝合,再将上线直肠阴道肌层与会阴体上缘缝合,将切口连同肌层组织与会阴体上缘组织皮肤连续横行缝合。将缝后的创口分成三等份,在阴道左右侧穹隆与创口分隔点之间切开阴道粘膜,分别连续缝合阴道后壁左、右粘膜创口,深度可穿透阴道肌层达直肠阴道隔。刘跃江等 治疗53例,治愈52例。本法可有效上提会阴体,并可同时处理直肠粘膜脱垂、痔、裂等并发症。

  2.4 三角形切开修补 于阴道后壁膨出处作△形切口,切口底边位于阴道粘膜与皮肤交界处,分离阴道粘膜,从右侧肛提肌边缘进针左侧肌缘出针,间断缝合使纤维重叠以修补膨出处,消除薄弱区。宋伟等 [11] 治疗11例,治愈8例(72.5%),好转2例(18.4%),总有效率90.9%。随访1年以上无复发。单纯直肠前突较重,直径长3~6cm,深度3~4cm者以此法修补效果较好。

  2.5 耻骨直肠肌缝合法 于阴道外口后缘粘膜与皮肤交界处做弧形切口,自直肠与阴道间隙向纵深及两侧钝性分离,两侧达耻骨直肠肌内侧缘,间断缝合两侧耻骨直肠肌内侧缘,并切除部分阴道后壁。张宝全 [12] 治疗50例,症状消除者32例,明显改善者16例,有所改善者2例。魏东等 [13] 同时将直肠前壁浆肌层横折缝合,从宫颈平面至内外括约肌上缘呈一柱状。治疗60例,术后随访6个月~2年,症状完全缓解46例,有效13例。

  2.6 闭式修补术 由阴道内沿薄弱区左侧边缘进针,贯穿边缘肌组织及直肠纵肌层沿直肠壁横穿至薄弱区右侧边缘,依次穿过直肠纵肌、边缘肌组织及阴道粘膜引出肠线。依上法再由右侧向左侧穿行引出肠线作褥式结扎。王建民等 [14] 治疗80例,治愈54例(67.5%),好转18例(22.5%),总有效率90%。

  3 经会阴手术

  在肛门与阴道之间作弧形切口,向上分离至齿线水平上2~2.5cm,先将直肠阴道膈折叠缝合6~8针,再将会阴浅横肌和两侧肛提肌边缘间断缝合数处,至直肠指诊前壁薄弱区消失为止。李云峰 [15] 治疗24例全部治愈。

  4 结语

  经直肠手术优点:(1)方法简单;(2)可同时处理其它合并存在的肛管直肠疾病;(3)能直接接近括约肌上区;(4)直肠前壁折叠耻骨直肠肌重建肛管直肠角。缺点是不能同时纠正存在的膀胱突出或阴道后疝,有肛管狭窄时不易经肛门修补。开放性手术,术中出血多影响视野;闭合性手术简单,病人痛苦少,术后恢复快。经阴道手术优点:术野洁净,解剖清晰,可同时处理可能合并的阴道后疝及陈旧性阴道后壁损伤,便于护理换药,而肛管狭窄时亦可施行该术式;缺点是该病常合并有其它的出口梗阻情况,术后疼痛较重,易发阴道狭窄造成性功能障碍。经会阴手术因不经直肠和阴道,术后感染率大大下降,但该术式缺点同经阴道手术。直肠前突不是一种独立疾病,常伴有直肠粘膜松弛、内套叠、盆底痉挛、耻骨直肠肌肥厚、会阴下降等并发症。手术成败关键在于全面了解可能同时存在的各种其它薄弱引起 的可导致功能性出口

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