腰椎间盘突出症的中西医结合治疗

　　腰椎间盘突出症，亦称髓核突出(或脱出)或腰椎间盘纤维环破裂症，腰椎间盘突出症系指由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织而引起的一系列症状，是临床上较为常见的一种腰腿痛，主要是由于腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨)尤其是髓核有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一般下肢或双下肢麻木、疼痛，马尾神经受压会出现会阴部麻木，刺痛，大小便功能障碍，严重者出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪等一系列临床症状。

　　腰椎间盘突出症脱出的髓核一般以向椎管方向(即向后方)脱出较多，而向椎体方向(即向上或向下)脱出较为少见。脱出的髓核止于后纵韧带前方称为“突出”;而穿过后纵韧带进入椎管内的，称为“脱出”。

　　临床表现

　　本病患者主要是下腰痛和坐骨神经痛，发病前常有腰部扭伤史，腰部劳累史或腰部受寒史。

　　此腰腿痛因行走站立久坐等活动后加重，卧床休息后可暂时缓解，一侧或双侧下肢痛沿坐骨神经分布的放射痛，沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外后侧至足背或足底，个别病人疼痛可始于小腿或外踝。半数病人可因咳嗽，打喷嚏或腹部用力而下肢疼痛加重。对于高位的腰间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。中央型椎间盘巨大突出患者，可发生大小便异常或失禁，马鞍区麻木，严重者可出现足下垂。有一部分腰椎间盘突出的患者，因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。

　　诊断

　　一、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状：腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生;大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：

　　1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧，足背或足趾。如为腰3~4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。

　　2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

　　3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

　　二、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显，侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

　　左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧。

　　右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧。

　　三、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

　　四、腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

　　五、直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

　　六、神经系统检查：腰3~4突出(腰4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4~5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3，4，5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

　　如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部，股外侧，小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重;应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。

　　该病通过CT、磁共振和临床查体可以作出明确的定性定位诊断。

　　治疗

　　一、三维快速牵引正脊治疗：三维正脊是根据中医传统手法原理，结合现代科技和记住现代生物力学理论，通过电脑控制，将中医手法中的牵引、侧扳、旋转、后伸、推压等功能溶于一体瞬间完成，具有加大椎间隙，增加椎间隙负压，促进椎间盘组织回纳的作用，又能松解突出椎间盘与周围组织的粘连，改变突出物与神经根的位置，从而减轻神经根的刺激症状，从而达到治愈和缓解椎间盘突出症的目的。操作时，临床医师根据患者的身高、体重、年龄及突出物方向、程度、症状的轻重设定参数，以期达到更合理的临床效果。

　　二、持续骨盆牵引：病人平卧，腰部垫1寸左右的薄枕，以保持其正常的生理弧度，牵引重量由轻而重，一般10～20kg，牵引时间以30分钟为宜。牵引每日二次。

　　三、手法推拿：牵引后稍待休息，让病人卧于按摩床上，行摩、滚、揉、推、压、抖、斜板及旋转复位等手法治疗。如病人下肢症状明显，考虑神经根被突出物压迫、粘连。可让病人仰卧，双手握住床头，术者握患肢踝部，先屈膝、屈髋各90°后，迅速伸直，同时顺势拉踝部，反复数次;再行直腿抬高(不超过70°)数次，直腿抬高30°后外展数次。从而牵拉神经根，使其在椎管及椎间孔内滑动，以达到松解粘连的目的。手法治疗每日一次。

　　四、骶管滴注：病人采用俯卧位，臀部抬高，常规消毒，置洞巾，术者戴手套。局麻后用9号针头从骶骨裂孔刺入，回吸无血及脑脊液，注气无阻力。持续推注0.9%NS90ml，2%利多卡因5ml，曲安奈德5mg。药液注入的多少，视病人的耐受程度而定。多数病人有腰骶部胀痛加剧，并向患肢放射。据我们观察，注药时病人越难受，疗效反而越好。少数病人还有轻度全身发热，头晕，休息后缓解。

　　五、手术治疗：绝大多数腰椎间盘突出症患者可以通过非手术疗法而痊愈。

　　腰椎间盘突出症的手术指征：

　　A、急性发作，具有明显马尾神经症状者。即患者突然出现剧烈的坐骨神经痛、感觉障碍、大小便功能失调，需紧急手术摘除椎间盘。

　　B、诊断明显。经正规系统的非手术疗法无效者，应接受手术治疗，以减轻痛苦。

　　C、症状反复发作者，一些患者症状显著，经非手术治疗缓解后，不到6~8周又再次发作，日常生活受到严重影响者，可考虑手术治疗。

　　D、病情逐渐发展，神经症状明显者。患者病情加重，出现肌力减弱，神经支配区域持续麻木甚至足下垂，查体出现神经损害的体征，结合CT、造影等检查神经根受压状况与症状相符，应及早进行手术治疗。

　　E、合并有其他原因的腰椎管狭窄，需行椎管手术探查的患者。

　　六、微创治疗：传统外科手术由于创伤大，费用高，术后恢复时间长，患者往往难以接受。

　　(一)介入微创治疗：是近年来兴起的被医学界认为是较为理想的治疗方法，主要适用于膨出和突出型的包容性腰椎间盘突出症，它是通过定位穿刺，将套管置入疾患的腰椎间盘内，采用切割，抽吸，钳夹方法取出部分和突出的髓核组织，使盘内压力降低，突出部回纳，从而解除对神经根的压迫。该治疗方法主要有以下特点：①定位精确，手术风险小：术前通过CT，X光片测量出穿刺角度和皮肤穿刺点，术中患者取侧卧位，消毒、局部麻醉后在C形臂X光机的引导下，将穿刺针刺入疾患的椎间盘内，并经C形臂X光机多角度观察确认，大多一次能获得成功。②损伤小：只要在皮肤上切开3毫米的小口，经定位穿刺针插入套管，取出部伤和突出的髓核，在半小时左右就可以完成治疗，术中无出血，手术结束无需缝针。③疗效高、见效快：当摘出髓核组织即可解除其对神经根的压迫，患者马上可感到压迫症状缓解，据有关资料统计报道其有效率为96.2%。④恢复快，费用低：只要住院5~7天，全部手术费用只有外科手术2/3~1/2，术中不破坏腰椎骨结构，较好地保持了脊柱的稳定性。但患者要早诊治，如出现骨质增生导致骨性椎管狭窄及钙化和广泛粘连后，则不适合介入微创治疗或其疗效欠佳。

　　(二)后路椎间盘镜(MicroEndo DiscSystem)：后路椎间盘镜(MicroEndoDiscSystem)技术是目前国际上最先进的脊柱外科微创手术新概念，它革新了传统手术方式，推动了脊柱外科技术的发展，是侵入性脊柱外科手术最安全、最有效的一场的技术革新。该技术是在内窥镜的监视下，用外科手术器械直接摘除椎间盘突出髓核组织并处理椎管狭窄，手术原理、操作过程、临床疗效同开放式手术。特点是采用微创技术，皮肤创口仅1.5cm，不剥离椎旁肌，保留棘上、棘间韧带，和大部分上、下关节突以及未破损的纤维环和后纵韧带，尽可能保持脊柱的稳定性，以去除突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，从而使患者获得根治的疗效。由于该手术骨科专业医生操作，能更好把握手术适应症和治疗效果，摈弃了某些微创技术在临床上应用混乱的情况，使微创技术的应用更科学、更安全、更有保障，有利于脊柱微创主流技术的科学健康发展，同时由于该技术易学易掌握，已成为一种成熟的值得推广新的主流技术。目前，后路椎间盘镜手术所使用的“KS~I型后路椎间盘镜”具有高度清晰的观察性能、灵活稳定的固定装置和精心设计的手术器械，便于骨科专业医生顺利、高效地开展治疗，与一些传统手术方式比较具有以下优点：

　　1.适应症广，可治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症;2.伤口小(约1.5cm)、组织损伤少、出血少，手术时间短;3.安全性能高，镜下放大60倍，可清晰分辨镜下组织，避免神经根损伤;4.术后卧床时间短、恢复快，可进行门诊手术;5.综合治疗费用降低;6.患者接受程度高;7.高清晰视野，便于处理易于忽略的病变;8.全手术过程记录，方便病例讨论和学术交流。

　　(三)臭氧治疗：在国外臭氧消融术已确认是免除开刀手术治疗腰椎间盘突出症最有希望的手段。其作用机制是利用臭氧的强氧化性，氧化髓核蛋白多糖，破坏髓核细胞来达到使突出的髓核回缩，神经根压迫缓解的目的。另外臭氧通过拮抗炎症反应中释放的免疫因子，炎性介质，减轻神经根水肿及粘连，达到抗炎的目的。臭氧可抑制无髓损伤感受器纤维，激活机体中的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔而起镇痛作用。临床上部分患者治疗后短时间内获得明显疗效，可能是神经根周围炎症所致有关。

　　优点：1.操作简单、安全，无需椎间盘镜;2.既能氧化突出椎间盘髓核，又能去除神经根部无菌性炎症，减轻免疫反应;3.起效迅速，疗效高。无需住院治疗;4.无明显并发症，臭氧本身具有消毒作用，感染机会极低;5.创伤小，几乎等于无创。

　　七、药物辅助治疗：在腰椎间盘突出症急性期，脊神经根袖处水肿较为明显，这不仅是引起剧烈疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起继发性蛛网膜粘连。为了消除局部的反应性水肿，可静脉滴注类固醇类药物，静脉加压滴注甘露醇等脱水剂。

　　穴位封闭：兼有针灸及药物的综合治疗作用，因此，比单纯的针灸或单纯的楷物治疗有更明显的止痛效果。常用的封闭穴位有三焦俞、肾俞、大肠俞、志室、足三里、环跳、委中、承山等穴位。常用的药物有1.糖皮质激素类药物曲安奈德等+利多卡因;2.维生素B12注射液、5%葡萄糖或30%丹参液2~4毫升，维生素B1及复方当归液等。

　　中医辨证施治：

　　1.肾虚寒湿凝滞：用古方独活寄生汤加减治疗本虚标实之证，在治疗时可根据标本缓急施治，祛风散寒通络合调补肝肾同用，风寒湿重则加重方中独活、防风、秦艽、肉桂的用量，肝肾亏损为主在侧重活血理气的同时，加重补益肝肾药物的用量。

　　2.肾虚湿热下注：南方因气候、环境及体质的关系，本型相当常见，用加味四妙汤(黄柏24克、苍术24克、牛膝24克、薏仁24克、厚朴12克、川加皮24克、狗脊24克、泽泻24克)治疗，临床只要辨证准确，往往应手取效。

　　3.肾虚淤血阻络：常见于劳累过度，肾精亏损，日久气滞血淤，经络不通，用六味地黄汤合桃红四物汤共奏养血、活血、补肾益精之功。

　　4.脾肾气虚、固摄无力：本型较少见，常发病于体质羸，筋肉萎软无力、腰部脉络瘀阻而痛，腰部CT常提示多个椎间盘膨出，用补中益气汤加减治疗。

　　5.如行大推拿或正脊复位：则结合内服数剂身痛逐瘀汤，有利于加快神经根水肿消退，突出椎间盘萎缩，从而改变突出物与神经根的关系而达到治疗目的。

　　6.中药熏蒸：川乌、草乌、防风、杜仲、干姜为主，通过热力、药物二者之间的协调作用使腰痛局部毛细血管扩张，改善微循环，缓解肌肉痉挛，消除水肿，达到止痛的目的。