抑郁和焦虑，糖尿病患者常见的情感障碍

     糖尿病患者中所存在的情感障碍以抑郁和焦虑为主要表现。Cavard等(1993年)全面回顾了20项关于抑郁情绪或抑郁综合征在糖尿病中发生率的研究,在9项对照性研究中,重性抑郁的发生率在8.5%~27.3%(平均14%),在11项非对照性研究中,其发生率为11.0%~19.9%(平均15.4%)。用抑郁症状量表进行的研究表明,在糖尿病患者中有临床意义的抑郁症状发生率在对照性研究中为21.8%~60%,在非对照性研究中为10%~28%。最近,国内的研究同样表明,具有明显抑郁情绪的糖尿病患者为29%(孙学礼等,2004)。如果按照目前国内局部地区的调查,一般人群中抑郁障碍的患病率大约为3%~7%,糖尿病中抑郁情绪或抑郁综合征的发生率至少是一般人群中的3~5倍。同样,糖尿病患者中也存在着明显的焦虑情绪,在国内2004年的一项研究中发现,2型糖尿病患者中出现明显焦虑情绪者为32%左右。关于以上的调查结果,多数是以2型糖尿病患者作为对象。

    糖尿病患者抑郁发生的可能原因

    1. 社会心理因素导致抑郁和焦虑情绪的产生

    一些研究表明,糖尿病患者中所出现的抑郁和焦虑情绪与心理社会因素相关,具体情况可能有以下几方面:①糖尿病作为一种慢性内科疾病带来的应激影响;②糖尿病带来的种种限制对患者生活的影响;③患者对糖尿病可能引起严重躯体并发症威胁的过分担心。除此之外,有研究表明,糖尿病患者存在着人格方面偏移,主要体现在患者具有焦虑以及强迫人格的明显特征,与此相对应的发现是糖尿病患者组存在明显的述情障碍。由以上结果可以推测,由于糖尿病患者的人格以及述情方面问题,使得患者对于外界生活事件的态度和应对方式出现问题,因而在面对同样的生活事件,产生比一般人群更为明显的负性情感体验。

    2. 糖尿病造成的躯体脏器损害导致负性情感的产生

    糖尿病造成的一个或多个脏器损害,或治疗中的其它原因,可导致抑郁情绪、焦虑情绪或抑郁综合征、焦虑综合征的产生。

    3. 糖尿病的某些病理生理改变导致负性情感的产生

    一些学者认为糖尿病的病理生理改变可能是导致抑郁或焦虑的重要原因。糖尿病引起的病理生理改变包括两个方面:一是血糖紊乱,二是神经内分泌的异常。Geringer(1990年)总结出了联系这两种疾病的生物学证据,提出糖尿病引起抑郁或焦虑的两种基本方式:①糖尿病所特有的生物学改变引起;②这两种疾病可能有共同的生物学异常,这种异常既引起糖尿病,也导致抑郁症。关于前者,Berstein(1993年)根据自己的研究认为,糖代谢紊乱直接可以使患者产生抑郁或焦虑。关于后一点,Lustman(1983年)在一项应激与糖尿病的研究中发现,糖尿病患者存在着血浆皮质醇的增高,而近两年来对于抑郁障碍和焦虑障碍的研究均表明,患者存在HPA轴的活性过度,包括部分患者出现血浆皮质醇的增高。而血浆皮质醇增高,可以通过影响神经元的可塑性使中枢神经系统的某些结构受到损害,从而产生负性情感,特别是产生抑郁。

    4. 糖尿病和抑郁障碍或焦虑障碍分别独立存在于同一患者

    即所谓的“共病”现象。为什么糖尿病和抑郁或焦虑具有较高的共病率?可以从两个方面理解:首先是两者存在着许多共同的危险因素,如类似的不良人格特征(如焦虑型人格、强迫型人格等)、遗传因素、幼年的精神创伤等。其次,两者可能存在着共同的病理生理过程,就目前的研究所能够提供的信息,至少两者均存在中枢神经系统某些区域的5-HT和NA的相对不足或者绝对缺乏;也存在HPA轴的活性过度,作为其结果,可以出现ACTH的降低和血浆皮质醇的增高。而这些改变既和抑郁情绪的产生有关,又和糖代谢紊乱有关。这些研究结果提示,糖尿病和抑郁障碍存在着生物同源性的问题,即一种病理生理过程同时促进了两种疾病发生。

    5. 抑郁和焦虑情绪先于糖尿病存在,并导致糖尿病的发生

    按照心身医学的观点,糖尿病属于心身疾病。心身疾病是指那些发病和心理因素密切相关的,特别是和情绪因素密切相关的,主要累及植物神经所支配的器官和组织,并导致这些器官或组织发生功能障碍及结构改变的一组疾病。2004年国内的研究表明,糖尿病患者抑郁和焦虑情绪与血浆5-HT水平的降低以及ACTH、白介素-6、白介素-2受体水平的增高明显相关,而这些指标改变又和患者的血糖异常关系密切。在给予抗焦虑剂和抗抑郁剂合并治疗后,患者的抑郁和焦虑情绪得到改善,前面所描述的生化、免疫指标也趋于恢复正常,同时患者的血糖也随之下降。而在临床上对于糖尿病患者病史的询问也发现,在出现明显的糖代谢紊乱以及明显的糖尿病临床症状以前,有部分患者确实存在应激的生活事件以及情感障碍的表现。这种情况同时也表明负性情感,特别是抑郁和焦虑的存在对于糖尿病来说应该被视为重要的危险因素,对于2型糖尿病更是如此。

    6. 抑郁、焦虑症状作为糖尿病综合征的固有症状

    目前总是习惯将躯体症状和精神症状截然划分开来,就象在描述许多精神障碍临床表现的时候,总是习惯说“伴随”躯体症状,而在描述躯体疾病的时候,也同样习惯使用“伴随”一词来描述在躯体疾病中所出现的精神症状。但从另一种思路看待这个问题,即从一元化的思维模式来看待这个问题,也可以将一种疾病的躯体症状和精神症状或者其它方面的症状看作是同一疾病综合征的有机组合体。曾经有一项对于2型糖尿病的分子遗传学研究表明,糖尿病患者的5-HT受体基因与患者的糖代谢相关联,这是否说明糖尿病患者中所存在的抑郁及焦虑情绪是其临床综合征的固有症状之一?值得关注。

    糖尿病患者发生抑郁和焦虑的危险因素

    根据以上对糖尿病患者中普遍出现抑郁或焦虑问题原因的描述,可总结出与抑郁或焦虑发生关系较为密切的一些临床指标,这些指标可以进一步说明抑郁或焦虑发生的原因,同时也可以提示临床医生通过这些来进一步注意搜寻患者的抑郁或焦虑情绪:①糖尿病的病程:一般认为糖尿病的病程越长,抑郁或/和焦虑的发生率越高;②是否存在并发症,Leedom(1991年)对于2型糖尿病患者的研究表明,已经出现各种并发症的患者,其抑郁和焦虑的发生率明显高于没有并发症的患者;③HbA1c水平:HbA1c水平反应了血糖的控制情况,一般认为HbA1c高出15%以上是抑郁发生的危险因素;④体型比较肥胖者;⑤年龄因素及性别因素。青春期糖尿病患者的心理问题较为多见,因此抑郁和焦虑发生的可能就更大,此外,女性患者比男性患者容易发生抑郁。⑥社会心理因素。心理因素主要是患者的病前个性特征,病前个性有明显缺陷者在病后比个性健全者更易出现抑郁问题。社会因素包括患者的家庭和社会支持系统、经济地位、教育水平等。
   
    对糖尿病患者普遍存在抑郁和焦虑情绪所引起的思考

    糖尿病患者,特别是2型糖尿病患者普遍存在抑郁和焦虑是事实,分析具体原因应该落实到每一个具体的患者。由于抑郁和焦虑情绪对于患者的治疗以及预后产生明显影响,积极寻求具体患者产生抑郁和焦虑的原因以及进行必要的治疗干预应该成为糖尿病治疗中值得关注的重要问题之一。对糖尿病的研究还提示,医学学科之间的相互渗透和相互结合是今后的重要发展方向。对于糖尿病患者中所存在的抑郁及焦虑问题的研究,还有许多基础和临床方面的问题需要进一步澄清。例如,个性、生活事件、应激、抑郁和焦虑情绪、HPA轴、HAT轴与血糖代谢的关系问题、糖尿病患者的抑郁和焦虑情绪的具体治疗方式问题等。此外,对糖尿病患者的生活质量问题以及自杀危险性评估问题应该引起足够的重视。