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胰腺炎的治疗
急性胰腺炎(AP),尤其是重症急性胰腺炎(SAP)的发病率呈逐年增高趋势.近年来通过对胰酶、细胞因子、炎症介质、血液滤过、营养支持等在SAP发病中作用的研究,为提高疗效提供了理论基础.下面就AP药物治疗进展简述于下.
■抑制胰腺外分泌的药物
胰酶引起的自身消化是胰腺炎的病理基础,抑制胰腺外分泌及胰腺活性是胰腺炎的特效治疗之一.
生长抑素类似物目前使用的生长抑素为人工合成的环状14氨基酸肽,与天然生长抑素结构和功能相似,奥曲肽为8肽环状化合物,均具有抑制胃肠和胰腺分泌、刺激肝脏网状内皮系统,从而减少内毒素血症产生,抑制血小板活化因子的释放及对胰腺实质细胞的保护等作用.生长抑素类似物可有效地降低SAP的死亡率.大剂量的奥曲肽可有效地减轻疼痛等临床症状,奥曲肽还可降低脓肿和呼吸窘迫综合征的发生率,缩短住院时间,降低死亡率.有人认为,联合应用生长抑素和生长激素,可有效地阻止炎症反应向多器官功能衰竭的发展,明显改善SAP的预后.
加贝脂为合成酶抑制剂,对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A2等多种酶具有抑制作用,并可抑制氧自由基、松弛Oddis括约肌.临床试验证实加贝脂可有效减轻症状、减少器官衰竭发生率,降低死亡率.
乌司他丁(尿抑制素)是从人尿中提取的精制糖蛋白,有抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶等蛋白水解酶及透明质酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖类和脂类水解酶的作用.还能抑制炎性介质、溶酶体膜的释放,具有稳定溶酶体膜、清除氧自由基等作用.临床应用对轻型和重型胰腺炎都有较好疗效,不良反应较少.
■合理应用抗生素
因AP有40%~70%有继发感染,故发病初期多主张预防性使用抗生素.选用抗生素时,除了要考虑其细菌主要来源于肠道细菌部位,还要考虑到血胰屏障的存在.研究表明,第3代头孢菌素、哌拉西林、美洛西林、亚胺培南、第4代喹诺酮类抗生素及甲硝唑都能有效地通过血胰屏障,都可作为预防性药物使用.
有人认为,当胰腺炎患者出现体温>38℃,白细胞大于20×109/升和腹膜刺激征>2个象限或CT上出现气泡征时,要考虑到继发感染,应作细针穿刺抽吸涂片找细菌及细菌培养,并根据培养结果选择敏感的抗生素.对感染胰腺组织的细菌学分析显示:60%~87%为单一菌群,13%~40%为多菌群;常见为革兰氏阴性细菌、革兰阳性菌,厌氧菌少见,偶见真菌.
■对AP有作用的药物
来昔帕泛
血管活化因子拮抗剂.一项多中心的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验表明,来昔帕泛可以有效地减轻AP的症状,减少器官衰竭的发生,降低死亡率.细胞因子如白介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和血小板活化因子(PAF)是引起AP全身炎症反应的重要介质.动物实验已证明,细胞因子和血小板活化因子拮抗剂能有效地减轻AP的病理改变.
钙通道阻滞剂
硝苯地平、维拉帕米等钙通道阻滞剂可扩张血管,改善胰腺血供、防止胰腺腺泡钙超载,起到细胞保护作用.有研究证实,钙通道阻滞剂可以阻止急性胰腺炎由轻型向重症的发展,限制胰腺坏死,改善急性胰腺炎的预后,且可缓解胆道及胰腺阻塞引起的疼痛.