胰腺移植

　　早期器官移植疗效差，患者多难以获得长期生存。CsA的出现给移植医学带来了一场革命，1989年研制开发出FK506,它能阻止T细胞被细胞因子等介质激活而产生的同种或异种免疫排斥，酶酚酸酯为新一代抗代谢药物试用于胰腺移植使用，取得了良好的疗效。近年来胰腺移植患者的数量和存活率都有极大的提高，1年移植物存活率已由原来的20%~30%提高到目前的80%~90%,其中98%为胰肾联合移植。胰腺移植是一种能有效地治疗糖尿病，能使糖尿病患者恢复其内分泌功能的可行办法。随着免疫抑制剂的不断完善/新技术的进一步应用/更完美的手术技术，将使更多的糖尿病患者接受胰腺移植的治疗。目前胰腺移植面临着胰岛移植的挑战。胰岛细胞移植在临床实验研究进行中，胰岛细胞移植现在尚不能完全替代药物疗法，还存在组织来源不足/免疫排斥/胰岛分离纯化/胰岛细胞的氧供给［5］/免疫抑制对人体的长期影响等诸多问题。但优点是手术方法简易安全/可重复性好/免疫抑制剂要求低。

　　5免疫抑制剂的应用

　　免疫排斥是造成移植术后胰腺功能丧失而导致胰腺移植手术失败的主要原因。提示胰腺移植排斥反应的早期标志有：低尿淀粉酶/高血淀粉酶/高脂酶血症/难以解释的高血糖/难以解释的发热或移植区胀痛。若同时合并移植肾的排斥反应，可有尿少，血肌酐/尿素氮升高。手术活检/经皮细针穿刺/膀胱镜活检等是诊断急性排斥反应的"金标准”。胰肾联合移植时很少单独发生胰腺排斥而无肾排斥。胰液细胞学检测是一种无损伤性/重复性强的检测手段，胰液中淋巴细胞增加是诊断排斥反应的最主要细胞学改变，且特异性高。胰肾联合移植采用HLA-DR抗原染色使诊断敏感性提高到93%,特异性达99%,而且简单安全可靠。

　　4移植排斥反应的早期诊断

　　胰腺移植手术方法分3种：①同一供体的胰腺肾脏联合移植；②单纯的胰腺移植；③在肾移植后胰腺移植。目前98%是胰肾联合移植，适于糖尿病并发终末期肾病者。只需一次手术及免疫抑制治疗及移植物和患者存活率高等优点。移植胰腺可分为活体移植和尸体移植/全胰移植与部分胰腺移植。标准术式为全胰腺移植附带十二指肠。部分移植多为活体供体。外分泌腺的处理对胰腺移植至关重要，经历了单纯胰管结扎/胰管开放/胰管阻塞和胰液引流等。最近临床研究结果表明一期肠道引流效果良好。胰液肠道引流术式有进一步发展扩大趋势，目前此研究已成为国际热点［4］。

　　3胰腺移植的手术方法

　　目前胰腺移植的适应证为Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖型，IDDM）中血糖控制困难且合并糖尿病肾病/视网膜病和末梢神经病变的患者，以及Ⅱ型糖尿病（胰岛素非依赖型，NIDDM）中胰岛素分泌几乎废绝的患者。胰腺移植的指征是难治性重度高血糖或有糖尿病并发症进行性发展依据的病人。由于胰腺移植的目的是改善患者的生活质量，而非肝移植/心脏移植那样目的是挽救患者的生命，并且术后终生免疫抑制剂的应用会导致相应的副作用以及胰腺移植术后一些并发症，故胰腺移植的指征目前控制的较为严格，大多数患者在糖尿病的晚期，尤其是并发了尿毒症时才考虑作胰腺和肾脏联合移植或者是肾移植后再作胰腺移植。实际上，胰腺移植实施愈早，患者发生糖尿病的并发症的发生率愈低，生活质量愈佳。随着胰腺移植技术和疗效的进一步提高，胰腺移植的适应证会逐渐扩大。成功的胰腺移植术后能像生理性胰岛素分泌那样使受者24h内血糖都稳定在一个生理范围，不必控制饮食，生活质量佳，且能延缓糖尿病系列并发症的发生和发展。

　　2胰腺移植的手术指征

　　1966年12月7日美国Minnesota大学的Kelly和Lillehei完成了世界上第一例临床胰腺移植手术。随后10年间全球共实施胰腺移植57例，移植胰腺1年存活率仅为3%.近年强大免疫抑制作用的环孢素A（CsA）以及FK506/MMF的新型免疫抑制剂的临床应用以及脏器保护液（UW液）的使用/手术设计的不断进步［2］，使徘徊不前的临床胰腺移植患者存活率获得惊人的提高。20世纪70年代移植胰腺1年移植胰有功能存活率和患者存活率仅为3%和42%,80年代达到21%和72%,90年代提高到56%和85%.近年移植胰腺3年移植胰有功能存活率和患者存活率已经分别超过80%和94%.取得了与其它脏器移植相似的结果［3］。据国际胰腺登记中心记载，目前全球共实施胰腺移植2万余例，其中74%由胰腺移植的发源地和中心的美国实施。我国胰腺移植起步较晚，同济医科大学于1982年和1989年分别开展了首例胰腺移植和胰肾联合移植，目前国内多家医院开展了临床胰腺移植但是数量仍然较少。

　　1胰腺移植的现状

　　近10年来糖尿病患病率在全球急剧增加，糖尿病是临床常见病，需长期应用外源性胰岛素，其疗效是暂时的，不能中止糖尿病患者病情的恶化，如双目失明，肢体疼痛和肢端坏死等，不能防止各种感染，败血症，心/脑血管意外以及肾功能衰竭尿毒症的发生。胰腺移植能增加病人的胰岛素分泌细胞，从而有效地控制糖代谢，防止和改善糖尿病的并发症［1］，治疗糖尿病及其并发症的根本方法在于胰腺移植。

　　胰腺移植