胰腺外科

　　胰腺外科起步较晚，虽然有进步，但存在问题较多且较大，因此，21世纪对胰腺外科既是艰难的岁月，也是充满着希望的未来。

　　胰头癌的主要治疗手段是胰十二指肠切除术，但是，胰十二指肠切除治疗的效果不好，以致于长期以来，对该手术的合理性存在怀疑，因此，严重影响本手术的开展。我国是在1953年后才进行这项工作的，接着又受“文化大革命”影响，胰头癌的治疗及研究工作基本上是空白的。这项工作的复兴、发展实际上是从20世纪70年代后期才开始，虽然如此，随后30年的发展还是非常突出的。过去，我国仅局限在几个大城市的大医院及教学医院才能进行胰十二指肠切除手术。80年代以来，发展极快，现在，我国一般的市、县一级医院都已能开展这个复杂的手术，有一些单位还做出了突出的成绩。从全国范围看，近20年的进步是非常喜人的，综合大部分医院的近年统计数字，切除率由10%以下上升到20%左右，手术后胰瘘并发症的发生率由25%下降到2.5%～6%，手术死亡率由15%下降到5%～10%，5年生存率由0～5%上升到10%～20%。以上是代表进步的一面，但是总是难以令人满意的，主要的问题是就诊的病例早期者太少，绝大部分都是晚期的，因此，在21世纪对胰头癌来说，主要的任务就是“早期诊断”的探索。这方面，除了影像学如CT、MRI、超声内镜、ERCP，还有努力的余地以外，主要的希望寄托在有关的分子生物学的研究上，现已公认有希望的抑癌基因有p16、p53、DPC4以及BRCA2。原癌基因中最有兴趣的是K-ras，因为曾有一例明确诊断胰腺癌病人，在其3年半以前收集到的胰液中，检出位于密码子12突变的K-ras基因，这对早期诊断提供了一个可靠的线索。胰头癌治疗的进步目前看来还是比较缓慢的，但是，一旦早期诊断有了突破，将带来飞速的进步。因此，21世纪将为胰头癌描绘美好的前景。

　　2　胰头癌

　　在重症急性胰腺炎的历史上，近30年起了翻天覆地的变化，因为近百余年来，它的治疗长期徘徊在内科与外科之间，病死率高达85%以上，没有很大的进展。直到20世纪60年代后期，由于Watts的大胆尝试，对一例出血性胰腺炎作了全胰切除病人得到痊愈，才为今天的外科治疗打下基础。但是，由于缺乏行之有效的现成的治疗方案，因此，整个20世纪70年代到80年代都在反复探索有效的、能被大家一致接受的治疗方法，直到20世纪90年代初才逐渐取得共识，那就是在“个体化治疗方案”指导下的按病因、按病期的综合治疗。通过20余年的努力，病人总的生存率达到85%左右，非手术治疗生存率在95%以上，这应该是重症急性胰腺炎历史上最好成绩的年代。但是，目前的疗程还太长，治疗费用还太高，特别是通过手术治疗的病人，手术死亡率仍很高，因此，21世纪对重症急性胰腺炎来说是进入了新的一轮挑战。临床研究的方向就是针对急性胰腺炎的疾病加重因素—细胞因子、炎性介质所进行的工作，因为，解决了这个问题，绝大部分的病人都可以在第一期即全身反应期得到治愈。目前已经探索的方法很多，如细胞因子抗体法、血液净化法、动脉灌注法以及生长激素与生长抑素联合使用方法等等，都从不同的角度显示了可喜的苗头，虽然，距离广泛临床使用还有一段路程，但已崭露出胜利的曙光。若是，在21世纪早期此问题能得到突破，接下去的目标，应当是“暴发型急性胰腺炎”的防治了，它的难度可能更高了。因此，21世纪对重症急性胰腺炎来说，还是一个艰苦的年代。

　　1　重症急性胰腺炎

　　张圣道教授　50年来，我国胰腺外科虽然有了较大的发展，然而，与其它专业相比，还是很小的，这是因为胰腺外科的起步最晚的关系，正因为如此，我们期待于21世纪的愿望就更为强烈。以下试从两个有代表性的疾病作一说明。

　　我国胰腺外科的现状与未来