胰腺炎疼痛

　　手术方式多种多样，但没有统一的单个手术适合所有严重慢性胰腺炎。手术效果也存在个体差异，临床上应根据病人个体病情有针对性地选择术式。新术式的引进已有令人鼓舞的结果，但还需要长期的临床观察。

　　慢性胰腺炎是一种以明显腹部疼痛为特征的疾病。病人经过积极的非侵入性治疗，疼痛仍持续的应行ERCP检查评估胰管的解剖形态。顽固性疼痛是慢性胰腺炎手术治疗的适应证，手术方式的选择根据胰管扩张的情况决定。切除术偏向于小直径胰管患者，引流术式更适合胰管扩张的病变。

　　戒酒对慢性胰腺炎病人的疼痛缓解没有直接效果，但可维护内分泌功能和提高存活率。Talamini等对男性饮酒、吸烟群体观察，结果表明饮酒和吸烟与慢性胰腺炎的发生呈明显正相关，吸烟还是发生胰腺癌的正相关因素［17］。饮酒、吸烟、已有或诊断时处于进展期肝硬化的酒精性胰腺炎病人的存活率明显缩短。

　　不管胰腺组织的纤维化引起胰腺组织的丧失如何，慢性胰腺炎的疼痛在大部分病人中是持续的，直到引起糖尿病和脂肪泻，疼痛仍然持续。外科治疗有一定的早期（5年）疼痛缓解，但外科治疗和非外科治疗病人均有远期疼痛问题，远期存活率没有明显差异。只是认为需要手术治疗的病人疾病更严重。慢性胰腺炎病人的10年和20年的粗略存活率为70%和45%。很多慢性胰腺炎病人因为日常生活完全不能自理，生活质量下降，慢性功能失调而导致死亡［16］。

　　二、预后

　　阻断引起慢性胰腺炎疼痛的神经通路的结果令人失望，至今很少施行。全胰腺神经去除来加强控制疼痛与全胰腺切除术的并发症率相当。腹腔内传入神经纤维切除的结果也仅是一般。直接横断腹膜后腹腔神经和内脏神经目前尚不可行，但或许更富有前途［15］。

　　3.去神经手术：Beger术和去神经胰脾瓣术是胰腺次全切除术的变型，这两种手术技术复杂，一般外科医生不太可能像Frey术式一样能开展。Izbicki等对42例严重慢性胰腺炎病人随机行Frey术式或Beger术式，结果表明两种术式对缓解疼痛和改善生活质量同样安全有效，均未导致内分泌功能的下降［14］。

　　去神经胰脾瓣术：胰头切除而体尾部自胰床解剖出来而达到去神经的效果，胰体尾借脾蒂与脾脏相连成瓣形，Roux-Y空肠袢与胰瓣吻合［11］。Beger术式行从门静脉到乳头胆总管前的胰头次全切除，采用空肠Roux-Y环形吻合引流胰液。一个吻合口在残胰侧，另一个连于胰头的边缘。医院病死率低于1%。长期（3.6年）疼痛缓解率达到89%。术后3.6年只有5.5%的病人糖代谢功能减退［12］。这种术式最适合病变局限于胰头且胰管小，手术达到止痛目的又保留胰体尾部、脾、胃、十二指肠和胆总管的完整，成为外科治疗严重慢性胰腺炎的Whipple术的替代术式［13］。

　　对于胰管小、胰腺病变弥漫，或尽管原来已行限制性胰腺切除或引流术而疼痛仍然持续的病人，建议行95%范围胰腺次全切除术［10］。优点是实际上切除了所有的胰腺组织而没有肠或胆管的吻合口；疼痛长期缓解率达到75%～100%，而且手术死亡率低。但因其不可避免地引起胰腺内外分泌功能不全，本术式逐渐被下述类似的切除胰头部分而保留远侧胰腺的术式所取代。

　　Govil和Imrie的临床观察表明近端胰腺组织正常但主胰管狭窄的患者是远侧胰腺切除术的适应证，同时保留脾脏一样安全可靠，而且可延迟糖尿病的发生［9］。胰尾部实质囊肿而胰管正常患者也是远侧胰腺切除术的适应证。

　　Whipple是第一个为慢性胰腺炎病人行胰十二指肠切除术（Whipple术）的外科医生。现在无胰管扩张的胰头病变、胆总管或十二指肠梗阻是Whipple术的适应证。病人长期疼痛缓解率达到60%～80%，有经验的外科医生手术死亡率不到5%［8］。

　　慢性胰腺炎病人伴有难以忍受的疼痛是胰腺切除的适应证，因为慢性胰腺炎病人约有2%～5%胰腺癌发生率，在怀疑肿瘤时这种术式更多被采用作为预防胰腺癌的手段。在施行胰腺切除术时外科超声吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator,CUSA）是一种非常有帮助的设备，借助超声引导和吸引器，CUSA能达到解剖性完整切除胰十二指肠动静脉和胆管周围的胰腺组织而避免这些重要结构的损伤［7］。

　　2.胰腺切除术：具有正常胰管系统结构的病人手术治疗比修正解剖异常更棘手。这些病人ERCP检查表明没有胰管的异常，而CT显示胰头肿大，常在术中发现为胰腺周围炎症。

　　对于胰管轻度扩张胰头肿大的病人可行Frey设计的限制性胰头切除胰空肠纵行吻合术。手术剜除覆盖在Wirsung管和Santorini管、钩突部胰管及其属支管表面的胰腺组织，敞开胰体尾部主胰管与空肠吻合。胰腺组织的少量切除使本术式的胰腺内分泌功能不全危险性降至10%，对疼痛缓解效果达到80%以上［8］。

　　胰管扩张达6～8 mm或更大是胰管引流术的指征。当前的引流手法大多是基于Puestow和Gillesby［4］描述的胰空肠吻合术的各种改良术式。Partington和Rochelle改良的保留脾脏胰空肠旁吻合术做一自胰头至胰尾的胰空肠吻合口，最大限度地保留了胰腺组织的完整，可以减少胰腺内分泌功能不全的危险。这是一种相对安全有效的术式，病死率为0～5%，70%的病人疼痛长期缓解［5］。

　　1.解剖异常的修正：引起慢性胰腺炎疼痛的解剖异常有多种，修正解剖异常应从多方面考虑决定适合哪种方案。对于胰瘘有些可采用临时胰管支架治疗，而有些则应手术切除。急性胰腺炎发作期的假性囊肿常可自行吸收，而慢性胰腺炎病人假性囊肿可能与胰管相通，处理时更需要同时处理胰管狭窄或胰瘘。手术是大多数胰管狭窄最长期有效的治疗手段。

　　影响日常生活和药物治疗失效的顽固性疼痛是慢性胰腺炎外科治疗的主要指征。外科治疗的主要目的是减轻疼痛同时尽量减少影响胰腺内分泌和外分泌功能，或促进其功能的恢复。手术包括三种类型：解剖结构异常的修正；胰腺切除术；去神经术。

　　如果疼痛不能用以上方法缓解，应该进行ERCP和胰腺的影像学检查，来评估解剖上的异常是否适于外科或内镜修复。一般认为近端胰腺乳头和胰管异常，胰管蛋白栓和结石可在内镜下治疗，效果可能不持久，但对以后的手术胰管引流有帮助［3］。

　　对慢性胰腺炎引起严重间歇性或持续性疼痛病人的处理涉及多方面，内科治疗主要是由胃肠科医生来监督和指导病人的护理，确定药物治疗方案；内分泌科医生来处理糖尿病；镇痛治疗有时需要麻醉科的帮助，还有内镜介入治疗和外科医生的共同参与。对轻型、中型慢性胰腺炎病人采取和缓的止痛剂，外源性胰酶，或生长抑素衍生物治疗是有益的［2］。应用H2受体抑制剂抑制胃酸的分泌可加强外源性胰酶对胰腺酶分泌的抑制作用。严格戒酒是整个治疗计划的必要条件。

　　一、慢性胰腺炎疼痛的外科治疗