冠状动脉粥样硬化性心脏病(5)

   1．隐匿型冠心病：无症状，在体格检查时，发现心电图有ST段压低或T波倒置变化。

    2．心绞痛：典型心绞痛有5个特点：①突然发作的胸痛，常位于胸骨体上段或中段的后方，可放射至左肩、左上肢前内侧达无名指与小指；②疼痛性质为缩窄性、窒息性或严重压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动；③常有一定诱因，如劳累、兴奋激动、受寒或饱餐后发生（亦有少数为自发性）；④历时短暂，常为1～5分钟，；很少超过10～15分钟；⑤休息或含用硝酸甘油片（1～3分钟，偶至5分钟）后，迅速缓解。

    3、心梗：主症有：（1）疼痛：疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度较重，患者常有难以忍受的压榨、窒息及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，用硝酸甘油无效。疼痛部位多在胸骨后，但范围较广，常涉及整个心前区。有时疼痛性质及部位不典型。（2）心力衰竭和休克。（3）心律失常。

    体征

    1、隐匿性冠心病 往往无明显体征。

    2、心绞痛 往往无明显体征。 心绞痛又分为三大类：（1）劳累性心绞痛：包括三种类型。①稳定型劳累性心绞痛：符合上述典型心绞痛的特点，病程持续一个月或一个月以上，此型最为常见。②初发型劳累性心绞痛：符合上述典型的疼痛的特点，但病程有一个月以内；过去没有或有过心绞痛但已数月不发者。③恶化型劳累性心绞痛：原为稳定性心绞痛的病人在三个有内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。 （2）自发性心绞痛：包括四种类型。①卧位性心绞痛：常于休息时或熟睡时发生，可能与平卧时静脉回流增力。心脏工作量和，心肌耗氧量增有关。可以发展为心肌梗死或猝死。②变异性心绞痛：它与卧位性心绞痛相似，但发作时心电图有关导联的ST抬高，与之相应的导联的ST压低，为冠状动脉发生痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌梗死。③中间综合征：疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟至1小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的前奏。④梗死后心绞痛：梗死后心绞痛是心肌梗死发生后一个月内又出现的心绞痛，由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未发生完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下，又发由疼痛，随时有再发生梗死的可能。（3）混合性心绞痛：病人既可在心肌需氧量增加时发生心绞痛，又可在心肌需氧量无明显增力。时发生心绞痛。为冠状动脉狭窄，使冠脉血流贮备量减少，而这一血流贮备量减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。

    3、心肌梗死，多无特征，常有心音减弱，房性或室性奔马律，各种心律失常，心尖区可听到2-4级收缩期杂音，约10%-20%的患者在发病第2-3天，可听到心包摩擦音。

    诊断： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

    1．隐匿型冠心病病人无心肌缺血的症状，静息、动态或运动负荷试验心电图检查和（或）放射性核素心肌显影发现有心肌缺血的改变，又无其它原因解释，而伴有动脉粥样硬化的易患因素时，可以诊断。

    2．心绞痛根据发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄及存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心绞痛，即可建立诊断。

    3．心肌梗死据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。但对症状不典型者诊断较困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因者，都应想到心肌梗死的可能。另外，年老病人有较重而持久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能。