冠状动脉粥样硬化性心脏病

   冠心病(缺血性心脏病)诊断标准:
　　
    之一：1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专业组的报告

　　缺血性心脏病的定义是：由于冠状循环改变引起冠状血流和心脏需求之间不平衡而导致心肌损害。缺血性心脏病包括急性暂时性的和慢性的情况。可由于功能性改变或器质性病变而引起。非冠状动脉性血液动力学改变引起的缺血，如主动脉瓣狭窄则不包括在内。“缺血性心脏病”与“冠状动脉粥样硬化性心脏病”是同义词。其它名称不主张再沿用。

　　缺血性心脏病的分类如下：

　　一、原发性心脏骤停

　　原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起。没有可以作出其它诊断的依据（发生于已证实为心肌梗塞早期的死亡不包括在内，因而认为是由于心肌梗塞所致死）。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死（本报告特意略去猝死的定义，因为猝死是心脏骤停的结果）。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。

　　二、心绞痛

　　1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是，由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛分为三类：（1）初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月以内。（2）稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定在一个月以上。（3）恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。

　　2.自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，病情较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可以单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。

　　自发性心绞痛患者的疼痛、发作频率、持续时间及疼痛的程度可有不同的临床表现。有时患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗塞。但没有心电图及酶的特征性变化。

　　某些自发性心绞痛患者，在发作时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异型心绞痛（这一心电图表现也可称为Prinzmetal心绞痛，但在Prinzmetal报告前已有其他作者报道描述过这一情况，所以应采用“变异型心绞痛”这一名称。）。但在心肌梗塞早期已记录到这一心电图图形时，不能应用这一名称。

　　初发劳累型心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。

　　三、心肌梗塞

　　1.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。

　　病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要为其它症状。心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续一天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定改变，包括：①静止的损伤电流。②T波对称性倒置。③单次心电图记录中有一病理性Q波。④传导障碍。

　　血清酶：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化，必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦认为是肯定性变化。②不肯定改变开始时浓度升高，但不伴随后的降低，不能取得酶活力的曲线。

　　（1）肯定的急性心肌梗塞：如果出现肯定性的心电图改变和/或肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型（出现肯定的心电图改变时，确诊的梗塞有时可称为穿壁性，如仅有ST-T的演变而不出现Q波或QS波，但有肯定的酶变化，则称为非穿壁性或心内膜下梗塞。）。

　　（2）可能的急性心肌梗塞：当序列、不肯定的心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型。

　　在急性心肌梗塞恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化。其中某些病例可诊断为Dressler氏梗塞后综合征。某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗塞复发或可能有扩展。其它的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。

　　2.陈旧性心肌梗塞：陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史及酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。

　　四、缺血性心脏病中的心力衰竭

　　缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者（排除其他原因），缺血性心脏病的诊断乃属臆测性。

　　五、心律失常

　　心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断仍是臆测性的。

　　“梗塞前心绞痛”和“中间型冠状动脉综合征”这一名称不包括在本报告内。因为根据本组意见，前者诊断是回忆诊断，又在少数病例中得到证实；而后一诊断的所有病例，均可归属于本报告所描述的缺血性心脏病分类中的一种。

    之二：1980年第一届全国内科学术会议心血管病专业组（于广州）制订

　　1980年中华医学会第一届全国内科学术会议心血管专业组对冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的临床诊断标准问题，组织了两次讨论。根据大多数代表的意见，建议目前采用世界卫生组织所通过的命名及诊断标准，以利国际交流，并对此作以下几点说明。
　　一、心电图运动试验（包括双倍二级梯、活动平板及蹬车试验）有假阳性，其假阳性率的高低与所检查对象中冠心病的患病率密切相关。同样，休息时ST-T改变的特异性也较差。因此在一般人群中不宜单独根据心电图运动试验结果或休息时心电图ST-T政变来确诊冠心病，也不应当用它们进行冠心病普查。阳性运动试验只能供辅助诊断用，或看作是一种“易患因素”。

　　二、在临床诊断中，特别是对不典型心绞痛患者，或以心力衰竭、心律失常为唯一表现的患者，可以结合休息心电图或运动试验，并参考年龄、性别、血压、血脂、有无糖尿病等因素作出判断。在40岁以上男性，45岁以上女性，伴有一项易患因素（高血压、高血脂、糖尿病）者，虽无明显症状，如运动试验阳性，也可诊断为可能是冠心病。对以上情况，必要时及有条件时，还可进行超声心动图和放射性核素等其它检查以协助诊断。但在冠心病的流行学调查中，不可在诊断标准中加入各项易患因素。

　　三、在流行学或临床研究中，应说明各种冠心病的类型，评价中西药物疗效时，不宜选用无症状的或可能冠心病患者。

　　四、关于命名，同意冠心病与缺血性心脏病可作为同义词应用。其它名称建议不再沿用。

    之三：1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会（于上海）修订

　　一、冠心病

　　（一）有典型心绞痛发作和心肌梗塞，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、主动脉炎，也无冠状动脉栓塞或心肌病的证据。

　　（二）男性40岁、女性45岁以上的病人，休息时心电图有明显心肌缺血表现，或心电图运动试验阳性，无其它原因（各种心脏病、植物神经功能失调、显著贫血、阻塞性肺气肿、服用洋地黄、电解质紊乱）可查，并有下列三项中的两项者：高血压、高胆固醇血症、糖尿病。

　　二、可疑冠心病

　　可疑心绞痛或严重心律失常，无其它原因可解释并有下列三项中两项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。

　　三、心肌梗塞的诊断标准

　　（一）急性心肌梗塞：有下列三项之二，可诊断为急性心肌梗塞。

　　1.临床症状典型；

　　2.心电图有异常Q波及/或ST-T有符合心肌梗塞的衍变；

　　3.血清酶增高，符合心肌梗塞的过程者。

　　（二）陈旧性心肌梗塞

　　1.符合（1）～（7）项任何一项，可诊断为陈旧性心肌梗塞：

　　（1）Ⅰ、Ⅱ、V2～6Q≥0.03秒+Q/R≥1/3；

　　（2）Ⅰ，Ⅱ、V1～6Q≥0.04秒；

　　（3）aVFQ≥0.04秒+R≥3mm；

　　（4）ⅢQ≥0.04秒；（aVF同时有Q波）；

　　（5）aVFQ≥0.04秒；

　　（6）V2～V6QS型，其右侧胸导联有R波；

　　（7）V1～4或V1～6全部呈QS型。

　　2.有肯定资料（如心电图）证明以往患过心肌梗塞，目前虽心电图居正常范围，仍可诊断为陈旧性心肌梗塞。

　　四、心绞痛分型

　　（一）稳定性心绞痛：大多属劳力性心绞痛。在三个月时间内，心绞痛诱因、次数及持续时间不变。

　　1.劳力型心绞痛

　　Ⅰ级：较日常生活重的体力活动引起心绞痛。日常活动无症状。如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡引起心绞痛。

　　Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛。日常活动稍受限。如正常条件下步行3～4站（3～4华里）、上三楼、上坡等引起心绞痛。

　　Ⅲ级：较日常生活轻的体力活动引起心绞痛。日常活动明显受限。如正常条件下常速步行1～2站（1～2华里）、上二楼、上坡引起心绞痛。

　　2.非劳力型心绞痛

　　（1）情绪激动性（包括精神紧张）。

　　（2）卧位性（包括夜间心绞痛）。

　　非劳力型心绞痛症状分级：

　　轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需含硝酸甘油。

　　中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需口含硝酸甘油。

　　（二）不稳定型心绞痛

　　1.进行性心绞痛：在2个月内，以劳力型为主的心绞痛其发作次数增加，时间延长。引起发作的活动量也下降。有时甚至在休息时也发作，但不符合“中间综合征”的标准者。
　　2.新近的心绞痛：发生在一个月之内的心绞痛，且有进行趋势。

　　3.心肌梗塞后心绞痛：发生于急性心肌梗塞后的30天之内的心绞痛。

　　4.中间综合征

　　（1）在24小时之内反复心绞痛发作，心绞痛重、时间长，常在15分钟以上，诱因不明，在休息时发作，硝酸甘油效果差或无效。

　　（2）血清酶一般正常，或稍升高（不超过正常值的50%）。

　　（3）心电图上出现ST-T改变，但无异常Q波。

　　（三）变异型心绞痛

　　1.时有发作倾向，夜间或凌晨发作多见，无明确诱因。

　　2.发作时ST段抬高。

　　3.发作心绞痛较重，时间长。

    说明：

　　1.典型心绞痛是指发作性的、位于胸骨后或在左前胸比较固定部位的缩窄性痛或明显压迫感。可放射到左肩、左臂、上腹部等处，多发生于体力活动、情绪激动、饱餐、受寒之时。偶可在安静时发生。休息或用硝酸甘油在3～5分钟内可以缓解者而言。类似的但不完全符合于此种性质的胸部疼痛，又无其它原因（如植物神经功能失调，胸部病变，纵隔、食管、胃、胸椎和颈椎病变）可解释者，为可疑心绞痛。

　　2.诊断冠心病，应具体说明根据本标准的第几条，并列举其类型，如心绞痛、心肌梗塞、无症状冠心病等。

　　3.诊断心绞痛应按上述分型标准作出诊断，如为劳力性心绞痛，应注明分级。

　　4.诊断心肌梗塞时，应分别注明急性或陈旧性。

　　5.休息时心电图明显心肌缺血型表现，是指在R波占优势的导联上有缺血型ST段下降，超过0.05mV或T波倒置超过2mm（正常不出现倒置的导联）者而言。

　　6.诊断心力衰竭时，要分别注明Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度。

　　7.乳头肌功能失调，是指40岁以后出现心尖区收缩期Ⅲ级以上杂音，经观察杂音响度变动较大，无其它原因可解释者。

　　8.严重心律失常，是指多源性室性早搏、并行节律、心房颤动或扑动、室性心动过速、左束支传导阻滞、双束支传导阻滞、窦房传导阻滞、频发窦性静止及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞而言。

　　9.休息时心电图出现下列各项中的任何一项为可疑。

　　（1）在R波占优势的导联上，有缺血型ST段下降或接近0.05mV。

　　（2）在R波占优势的导联上，有近似缺血型ST段下降，超过0.075mV。

　　（3）在R波占优势的导联上，T波平坦、切迹或双相（正常不出现此种变化的导联）。

　　（4）频发性早搏（二联律、三联律或二次连发等），室上性心动过速，阵发性心房顶动，窦性心动过缓心率每分钟40次以下，1度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞或左束支前分支阻滞等。

　　五、运动试验

　　（一）心电图双倍二级梯运动试验

　　1.检查对象，下列情况下不做试验，不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、严重心律失常、重度高血压及其它心肺疾病、休息时心电图有明显心肌缺血、左室肥大、左束支传导阻滞、预激症候群、服用洋地黄、电解质紊乱等表现者。对植物神经功能紊乱患者，应先作立位心电图或过度换气30秒后，心电图若出现ST段下降也不宜做本试验（因易出现假阳性）。

　　2.检查方法

　　检查时间：应在进餐前或饱后2小时以上。

　　运动量：按过去规定运动量（速率表）在每级9寸（23cm）的二级梯子上往返运动，运动时间为3分钟（应用秒表及节拍器来控制运动时间及速率），如运动后即刻心率未达到100次/分，且结果为（一）者，应在次日将运动量增加15%，再作一次（即在原3分钟时限内增加其登走次数的15%）。

　　运动前描记卧位休息时心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二导联，运动后立即躺下描记即刻、2分钟、4分钟及6分钟，V6、V5、V4或V3、Ⅱ、Ⅰ及以R波占优势的aVL或aVF导联（按以上顺序进行6个导联的描记）。

　　3.检查中注意事项：受检查者如在运动中发生心绞痛应立即停止运动，躺下描记心电图。受检者在梯子上下往返运动转身时，注意交替向左右转，避免一直向同一方向转而引起头晕。

　　4.ST段移位的测量方法：以QRS波起点为基线，如遇P-R段倾斜显著者则以P-R段向下延长。与“J”点垂直线交点“O”做一水平线为矫正后的基线。斜形向上的ST段以“J”点作为判定移位的根据。斜形向下的ST段以“J”点后0.04秒处作为判定移位的根据。

　　5.QX/QT间期的测量方法：X点即在ST段回升到两个QRS波起点的连线上。Q波起点至“X”点为QX间期。

　　6.判断标准

　　（1）运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列之一者为阳性：①在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型ST段下降（ST段与R波顶点垂线的交角≥90度）超过0.05mV，持续2分钟者。如果有ST段下降者，运动后应在原有基础上再下降0.05mV，持续2分钟者。②在R波占优势的导联上，运动后出现ST段上升（弓背向上型）超过3mm者。

　　（2）运动后心电图改变符合下列条件之一者为可疑阳性：①在R波占优势的导联上运动后出现水平型或下垂型ST段下降0.05mV或接近0.05mV及QX/QT比例≥50%，持续2分钟者。②在R波占优势的导联上，运动后出现T波由直立变为倒置，持续2分钟者。③u波倒置。④运动后出现下列任何一种心律失常：多源性心室早搏、阵发性室上性心动过速、心房颤动或心房扑动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、左束支传导阻滞或左束分支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞或室内传导阻滞。

　　（二）分级运动试验：次极量（极量）活动平板或蹬车运动试验。

　　1.检查对象：同心电图双倍二级梯运动试验。

　　2.检查方法

　　检查时间：应在进餐前或饭后2小时以上。

　　运动分级：

　　（1）活动平板（1～7级），每级运动3分钟。

　　1级、速度为：1.7公里/小时、坡度为：10%

　　2级、速度为：2.5公里/小时、坡度为：12%

　　3级、速度为：3.4公里/小时、坡度为：14%

　　4级、速度为：4.2公里/小时、坡度为：16%

　　5级、速度为：5.0公里/小时、坡度为：18%

　　6级、速度为：5.5公里/小时、坡度为：20%

　　7级、速度为：6.0公里/小时、坡度为：22%

　　（2）蹬车1～7级，每级运动3分钟。

　　男性由3OOkg·m/分开始，每级增加3OOkg·m/分。

　　女性由200kg·m/分开始，每级增加200kg·m/分。

　　3.监察导联：采用双极胸导联CM5，及CC5。

　　CM5--一左下肢电极置于V5处，左上肢电极置于胸骨柄处（LⅡ）。

　　CC5--一左下肢电极置于V5处，左上肢电极置于V5R处（LⅢ）。

　　4.运动终点

　　（1）心率达到预期心率。

　　年龄为：25、最大心率为：200、最大心率之85%为：170

　　年龄为：30、最大心率为：194、最大心率之85%为：165

　　年龄为：35、最大心率为：188、最大心率之85%为：160

　　年龄为：40、最大心率为：182、最大心率之85%为：155

　　年龄为：45、最大心率为：175、最大心率之85%为：150

　　年龄为：50、最大心率为：171、最大心率之85%为：145

　　年龄为：55、最大心率为：165、最大心率之85%为：140

　　年龄为：60、最大心率为：159、最大心率之85%为：135

　　年龄为：65、最大心率为：153、最大心率之85%为：130

　　最大心率之85%约略相当于：195减年龄（年）。

　　（2）出现典型心绞痛。

　　（3）心电图出现阳性结果。

　　（4）出现严重心律失常：室性二联律，多源性室性早搏、落在T波上的早搏，室性心动过速等。

　　（5）血压下降或剧升：较运动前收缩压下降1OmmHg，或运动中血压超过210mmHg。

　　（6）头晕、苍白、步态不稳。

　　（7）下肢无力不能继续运动。

　　5.运动前描记卧位休息时心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6，十二导联及CM5、CC5导联，再立位（或坐于蹬车座上）描记CM5、CC5导联，运动中连续示波观察CM5、CC5，并每3分钟记录CM5、CC5导联心电图，达到运动终点后立即（原位不动）描记CM5、CC5，随即平卧描记即刻、2分钟、4分钟、6分钟、V6、V5、V4或V3、Ⅱ、Ⅰ及以R波为主的aVL或aVL导联（按以上顺序进行6个导联的描记）。如6分钟心电图仍未恢复运动前图型，应继续观察，直到恢复原状。

　　6.运动前测量卧位、立位（或坐位）血压。运动开始后每3分钟测量一次血压。运动结束后2、4、6分钟测量血压，直到血压大致恢复运动前水平。

　　7.应有心脏复苏的人员及设备，充分准备，除颤器应置于检查室内。

　　8.评定标准：①运动中出现典型心绞痛。②运动中及运动后心电图出现S-T段水平或下垂型下降≥1mm，如运动前原有S-T段下降者，运动后应在原有基础上再下降1mm。此种改变出现愈早，S-T段下降愈多，提示阳性愈明显。③运动中血压下降者。

 

 实验室检查

　　一、心电图：

　　1．隐匿型冠心病：静息、动态或运动负荷试验有心肌缺血的改变。

　　2．心绞痛：约半数以上患者，平静时心电图正常，部分患者可有轻度ST段下移及T波倒置，也可出现各种早搏、心房颤动、房室或束支传导阻滞。运动试验或在日常活动下连续记录24小时心电图，则95％以上的患者可呈现特征性缺血型图形。

　　3．心肌梗死：在面向梗死区的导联上可出现：①S-T段明显抬高，呈弓背向上的单向曲线，有时早期出现巨大T波，②异常深而宽的Q波或QS波。③T波倒置，根据心电图可以确定心肌梗死发生部位。

　　二、冠状动脉造影：

　　1．隐匿型冠心病：可确定动脉病变的情况。

　　2．心绞痛：至少有一冠状动脉主支有明显狭窄，但也有少数检查阴性。

　　三、放射性核素心肌显影：心肌梗死：利用一些放射性核素进入血流后集中在梗死区或不进入梗死区的特点，进行胸前摄影或扫描，从而可以判断梗死的部位和范围。

　　四、血液：

　　1、心绞痛：（1）血脂及血糖：常有血清胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白降低。也可有空腹血糖增高或糖耐量减退。

　　2、心肌梗死：（1）白细胞及血沉：发病一周内，白细胞可增至（10～20）*10 9／L （10000～20000／mm3），中性粒细胞多在75％～90％。血沉增快，持续1～3周。（2）血清酶测定：血清肌酸磷酸激酶（CPK）发病6小时内出现，24小时达高峰，48～72小时消失，阳性率达92.7％。谷草转酶（ASD）发病后6～12小时升高，24～48小时达高峰，3～6天后降至正常。乳酸脱氢酶（LDH）发病后8～12小时升高，2～3天达高峰，1～2周才恢复正常。近年来测定LDH同功酶LDHI及CPK同功酶CPK－MB，其敏感性和特异性均较高，分别达到100％～99％。
  鉴别诊断： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　1．隐匿型冠心病应与下列疾病鉴别：

　　（1） 植物神经功能失调：病人多表现为精神紧张和心率增快，在肾上腺素增加的患者，由于心肌氧耗量增加，心电图可有ST段压低或T波倒置。服心得安2小时后心电图恢复正化。

　　（2） 心肌炎、心肌病、心包病及其他心脏病，电解质失调、内分泌病，药物作用等均可使ST段及T波改变，但据其它临床表现不难排除。

　　2．心绞痛应与下列疾病鉴别：

　　（1）心脏神经官能症：本病病人常诉胸痛，但为短暂的隐痛，病人常喜叹息，胸痛部位多在左胸乳房下与主尖部位附近，但经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时、轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后见效。常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。

　　（2）肌肉、骨。关节疾病：如胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋软骨炎等，可表现为类似心绞痛症状，但这些病变都有局部压痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，局部体检及调线可明确诊断。

　　（3）胆管和上消化道病变：如食管裂孔疝、贲门痉挛、胃炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎等。食管裂孔疝可发生于饱餐后、平卧位，坐起或行走疼痛可缓解。消化性溃疡有与进餐时间相关的规律性，且疼痛时间较长，碱性药物可以缓解。胆石症及胆囊炎疼痛亦为发作性，疼痛时常辗转不安，有局部压痛及黄疽等表现，一般不易误诊。但要注意部分患者同时有胆管疾患和心绞痛，胆绞痛又可引起心绞痛的发作，必须仔细诊断。

　　3．心肌梗死应与下列疾病鉴别：

　　（1）心绞痛：疼痛性质与心梗相似，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素。不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有sT段压低或抬高。

　　（2）急性心包炎：有胸闷胸痛、咳嗽、发热和呼吸困难的病史，但疼痛于深吸气时加重，不伴休克。心电图除aVR导联外，多数导联有sT段呈弓背向下的抬高，无异常Q波。血清酶无明显升高。

　　（3）急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞时，常引起胸痛、气急、休克，但有右心负荷急剧增高的表现。右心室增大，肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音，以及发热及白细胞增加。心电图示电轴右偏I导联出现S波或原有S波加深，III导联出现Q 波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置，与心肌梗死的心电图表现不同。

　　（4） 动脉夹层动瘤：亦出现剧烈胸痛，似急心肌梗塞疼痛性质，但疼痛开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰及下肢。二上肢血压及脉搏可有明显差别，少数患者有主动脉关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线，超声等可测到主动脉壁夹层内的液体，可资鉴别。

　　（5） 急腹症： 急性胰腺炎、消化溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与本病疼痛波及上腹部者相混，但急腹症多伴消化系统症状，心电图及血清酶测定有助于明确诊断。

 

  现代医学疗法： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　1．隐匿型冠心病采用治疗动脉粥样硬化的各种措施，防止粥样斑块的加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立。可以选用血管扩张药（见心绞痛）、降血脂药如（烟酸、安妥明）、抗血小板药（如阿斯匹林、潘生丁）等药物治疗。

　　2．心绞痛：

　　（1）发作期治疗：休息及药物治疗。药物可选用硝酸甘油，0.3～0.6mg含化，或消心痛5～10mg含化等。

　　（2）缓解时治疗：硝酸酯类制剂：二硝酸异山梨醇，每次5～10mg，每日三次，或长效硝酸甘油制剂，每次2.5mg，每8小时一次。肾上腺素能β受体阻滞剂：可用心得安，每日三次，每次10mg，或心得安，每次20～30mg，每日3次。也可用醋丁酰心安、萘羟心安、氨酰心安等。钙通道阻滞剂：常用制剂有维拉帕米80～160mg，每日3次，或用地尔硫卓30～90mg，每日3次，或心痛定10～20mg，每日3次。治疗变异性心绞痛以钙离子阻滞剂的疗效最好。

　　3．心肌梗死：

　　（1）入院前处理：急性心梗病人病情重，死亡率高，往往在送往医院的途中死亡，故应抓紧时间，缩短起病至住院时间。对病情严重的病人，发病后，亦就地治疗，待病情稳定后，再转送医院。

　　（2）监护和一般治疗：吸氧：最初2～3天内，应持续或间断吸氧。监测措施：对病人心电图、血压和呼吸监测；密切观察病情，为治疗提供客观依据。休息和护理：病人应完全卧床2～3周，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。进食不宜过饱，食物以易消化、低脂饮食，限制钠盐摄入量，要给予必需的热量和营养，保持大便通畅，但大使时不宜用力，如便秘可给予缓泻剂。

　　（3）缓解疼痛：剧烈疼痛常使患者极度不安，发生休克、严重心律失常，甚至心脏破裂。故应尽速解除疼痛。可选用吗啡5～10mg或度冷丁50～100mg皮下或肌肉注射，必要时1～2小时后重复一次。镇病新30mg肌注或静脉注射。疼痛轻者可首选罂粟碱30～60mg肌注，亦可口服，每次30mg，每日3～4次。

　　（4）溶栓疗法：有冠脉内溶栓和静脉内溶栓两种方法。静脉内溶栓简便易行，可作为急性心梗时溶栓的首选方法。

　　适应证：发病至入院时间在6小时内，胸痛持续在30分钟以上，舌下含服硝酸甘油不缓解，心电图表现相临两个或多个导联ST段抬高）0.2mV、年龄＜70岁、无禁忌证的病人。

　　禁忌证：近期内有活动性出血、做过手术或活体组织检查、心肺复苏不能压迫部位的血管穿刺和外伤史、控制不满意的高血压，血压26.7／14.7kPa，有中风病史、糖尿病合并视网膜病变或严重肝肾功能障碍。使用方法：尿激酶24小时内静脉滴注270万U，或先以5万U静脉注射，后以20～40万U静滴。冠脉内溶栓：链激酶皮肤试验肿胜后，向阻塞的冠状动脉一次注入链激酶2万U，作选择性冠状动脉造影，链激酶皮肤试验阴性后，以75万U加入5％葡萄糖100ml中静注，在30分钟内滴完，然后每小时给10万U连续静点24小时，如血栓溶解后用肝素50～75mg静滴，每6小时一次，共两天。链激酶皮肤试验阴性后，向冠状动脉一次注入链激酶2万U，继而每分钟注入2000～5000U，共30～90分钟。冠状动脉再通之后，继续每分钟注入2000U，共30～60分钟。如未能使冠状动脉再通，发生急性再阻塞或动脉虽然再通但仍见有重度狭窄时，可作紧急经皮腔内冠状动脉成形术。另外可选用尿激酶、组织型纤维蛋白溶酶原激活剂等。溶栓期间应该监测心电图，每15分钟记录全导联心电图，同时测定动脉血压和冠脉内压力及出凝血时间，注意胸痛缓解等冠脉再通指征。

　　（5）心律失常的治疗：对室性心律失常患者，有主张在心肌梗死发病后立即肌肉注射利多卡因200～250mg，预防发生室性心律失常。频繁的室性过早搏动或室性心动过速，宜用利多卡因50～100mg静脉注射（如无效，5～10分钟后可重复给药），控制后用利多卡因静脉滴注，每分钟1～3mg维持（用利多卡因100mg加入5％葡萄糖液100ml中滴注，1～3ml／分）。病情稳定后可考虑改用口服慢心律150～200mg，每6小时一次维持。对房室传导阻滞、缓慢性心律失常、室上性心动过速者，可参考心律失常的治疗。休克者，参见休克治疗。

　　（6）减轻心肌缺血损伤和缩小梗死范围的药物：β受体阻滞剂，有防止交感神经兴奋、减慢心率、减少心脏作功，降低心肌耗氧量，从而减少心肌损伤的作用。但对心衰和心动过缓者忌用。硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，从而减少心肌缺血损伤。透明质酸酶可增加毛细血管通透性，促进重要底物向缺血区递送，从而既改善心肌营养供应，又促进损伤性代谢产物的清除。极化液疗法，能改善缺血区的无氧代谢，纠正心肌缺血后钾的丢失，降低细胞内游离脂肪酸，增加心肌缺血区的能量储备。