耐药管理三部曲，重检测、查变异、早加药

　　当变异株最终推翻了野生株的统治成功当家作主后，耐药发展到了“临床耐药”阶段。这时候，乙肝病人血液中的HBV DNA水平会反弹升至1×106拷贝/毫升以上，最终出现肝功能异常、肝脏组织学损伤。

　　“将敌人扼杀于摇篮之中”当然是最完美的歼敌策略，但是有鉴于在“基因耐药”阶段，变异株数量太少，很难找到敌踪进行围剿战。因此，我们可以退而求其次，在“病毒学耐药”阶段尽早进行干预，及时阻止“病毒学耐药”朝“临床耐药”的恶性方向发展。所以，在乙肝口服抗病毒期间，慢乙肝患者需要每3个月进行一次检测及随访，其中24周(半年)是关键时间点。如果连续2次以上检测，HBV DNA水平从治疗后的最低点上升了一个对数级(例如：从1×103拷贝/毫升上升到1×104拷贝/毫升)就可能产生了病毒学耐药，这个时候及时加药，就能预防真正耐药的发生，可以很好的解决耐药的问题。而如果24周(半年)时病毒依然在1×103拷贝/毫升以下，之后发生耐药的风险很低。比如拉米夫定，5年后有80%的患者乙肝病毒检测小于1×103拷贝/毫升，90%的患者出现e抗原血清转化，所有人的肝功能都恢复正常。

　　临床上医生一般中医诊疗网建议在HBV DNA反弹到1×105拷贝/毫升以上再进行乙肝病毒变异株的检测，并且根据患者服用的药物，根据药物不同的变异位点进行基因检测。在没有条件检测病毒变异的医院，医生也可以根据患者血清ALT和HBV DNA的反弹情况判断病毒耐药的情况，再通过加药用无交叉耐药的药物来处理。

　　目前很多医生认为及时干预能有效地管理耐药问题，其中口服抗病毒开始后的24周(半年)是关键时间点。如果病毒水平下降地不够理想，及时加药能够很好地预防耐药问题，避免临床耐药的发生，提高抗病毒治疗的疗效。

　　其实，也不是所有的患者在接受口服抗病毒治疗的过程中都会产生耐药。4006研究10年随访结果证实，即使发生了拉米夫定耐药， 通过采取挽救加药治疗后，临床转归依然很好，而且超过六成以上的患者坚持了10年的单药治疗也未发生耐药。