麻疹个案调查表

19.采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项） 
e.实验室结果：麻疹IgM 1.阳性 2.阴性 3.待定 
i.是否关上级实验室检验： 1.是 2.否 
d.标本状况： 1.阳性 2.阴性 9.不详 
15.是否暴发： 1.是 2.否 9.不详 
4.性别： 1.男 2.女 9.不详 
a.实验室级别： 1.省级 2.国家级 
g.细胞融合病变：1.阳性 2.阴性 
c.收到标本日期：________  年______  月______  日
10.咳嗽： 1.是 2.否 9.不详 
 疑似麻疹个案调查表实验室结果报告员：  
f.实验室报告结果日期：________  年______  月______  日
省、地、县国际码 

一、病例调查情况
g.是否送上级实验室检验： 1.是 2.否 
b.采集日期：________  年______  月______  日
麻疹病毒鉴定： 1.阳性 2.阴性 3.待定 
上级实验室结果：麻疹IgM 1.阳性 2.阴性 3.待定 
5.居住地址：_________________________________________ 

 疑似麻疹个案调查表

b.标本类型： 1.血 2.尿 3.鼻咽拭子 4.其他 
20.病例分类结果：1.确诊 2.排除 3.待定 4.临床诊断 9.不详 
7.出生日期：________  年______  月______  日（或年龄：______  岁或________  月龄）
12.结膜炎： 1.是 2.否 9.不详 
b.采集日期：________  年______  月______  日
2.调查日期：________  年______  月______  日
乡：__________________________  _村：_________________________ 
c.采集日期：________  年______  月______  日
3.病例姓名：__________  联系人姓名：__________ 
13.是否死亡： 1.是 2.否 9.不详 
9.发热： 发热日期________  年______  月______  日
如果是，哪级实验室： 1.省级 2.国家级 3.其他实验室 
16.是否采集标本：1.是（填写实验室检测部分） 2.否（到20项） 

 疑似麻疹个案调查表标本采集员：  
6.是否流动人口： 1.是 2.否 9.不详 
基因型景鉴定结果：1.H1 2.A 3.其他 

如果是，哪级实验室： 1.国家级 2.其他实验室 
a.实验室级别： 1.省级 2.地市级 
d.标本状况： 1.合格 2.不合格 9.不详 

 疑似麻疹个案调查表病例调查员：  

省：_________________________  地：__________________________  县：__________________________ 
如果是排诊病例，依据：1.风疹 2.其他 3.不详 

17.采集血清标本： 1.是 2.否（到19项） 
风疹IgM 1.阳性 2.阴性 3.待定 
如果是确诊病例，依据：1.实验室确疹 2.流行病学联系 3.临床确诊 
风疹TgM 1.合格 2.不合格 9.待定 
b.接种剂次： 1.1剂 2.2剂 3.2剂以上 9.不详 
d.收到标本日期：________  年______  月______  日
上级实验室结果：麻疹IgM 1.阳性 2.阴性 3.待定 
a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 

二实验室检测：

三.分类：
风疹IgM 1.阳性 2.阴性 3.待定 
e.标本状况： 1.合格 2.不合格 9.不详 
18.采集第二份血清标本：1.是 2.否（互第19项） 
如果是，哪级实验室： 1.省级 2.国家级 3.其他实验室 
e.实验室结果：麻疹TgM 1.阳性 2.阴性 9.待定 
a.实验室级别： 1.省级 2.地市级 
f.病毒分闻方法：1.B95A 2.Vero细胞 3.其他 
11.卡他症状： 1.是 2.否 9.不详 
如果是，则来自哪个省：_________________ 
h.实验室报告结果日期：________  年______  月______  日
c.收到标本日期：________  年______  月______  日
14.是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过 
1.报告日期：________  年______  月______  日
f.实验室报告结果日期：________  年______  月______  日
如果接种过，则：
8.出疹： 出疹日期________  年______  月______  日
c.最后一剂接种时间：________  年______  月______  日
g.是否送上级实验室检验： 1.是 2.否 
风疹IgM 1.阳性 2.阴性 3.待定