总之,经皮穿刺介入治疗癌性胸腔积液操作简单、安全、经济、复发少[4],值得在临床上推广应用。
本组并发症有1例气胸患者,系因穿刺时咳嗽所致,故不能控制咳嗽者,要严格止咳后再进行操作。出现1例导管周围软组织感染,经发现后即予拔管。以后患者经定期碘酒、酒精消毒管周皮肤未再发现类似情况。
确认无残留胸腔积液,可经导管注入硬化剂。影响肺膨胀的因素除了胸腔积液引流不充分外,其他尚有胸膜增厚粘连,气管—支气管阻塞,既往有慢性间质性肺疾病等,这些原因均影响胸膜硬化治疗的效果。硬化剂选择二甲胺四环素14~20mg/kg或博莱霉素10mg/kg+生理盐水100mg,混匀后经导管注入胸膜腔,然后注入20ml气体,夹闭引流管,嘱患者缓慢翻身。硬化剂的作用主要为产生胸膜粘连,进一步减少胸腔积液渗出。
导管引流充分后,可向胸膜腔内注入化疗药,常用药物及剂量为顺铂20mg,表阿霉素20mg,氮芥20mg,5-FU 500mg,白介素-2 60万u等,据肺癌类型选2~3种敏感药物注入,对胸膜刺激性大、可引起剧烈疼痛的药物(如阿霉素),注入时宜混入适量1%利多卡因。注入后嘱患者反复交换体位,使药物与胸膜广泛均匀接触。
穿刺、导管引入后,一次性引流量应<1500ml,每周引流2~3次[3],以免造成肺复张后肺水肿,术后用影像学复查观察引流效果,引流充分的证据是积液消失,每日引流量<100ml,一般需7~10天。有资料显示胸腔积液引流复张性肺水肿的发生率高达25%,病死率达19%。
如何将受压的肺尽早复张恢复功能,预防其复发,是提高这些晚期恶性肿瘤患者生活质量的关键,胸腔穿刺操作简单,一直是恶性胸腔积液诊断与治疗的最基本方法,但由于恶性胸腔积液量多,抽液后又迅速增长,常需多次穿刺抽液。反复多次的穿刺使并发症的发生机会增加,例如抽液后渐膨胀的肺脏可以被刺伤等。常规的胸腔闭式引流是较积极的治疗方法,但引流管伤口处的疼痛及连接的引流瓶限制了患者的活动,使患者长期卧床及由此产生并发症。深静脉穿刺管引流患者的活动不受限制,患者易接受。留置的导管为一段时间内反复胸腔抽液、药物的注入提供了一条便捷的途径。
适应证:恶性胸腔积液。禁忌证:(1)有出血倾向或凝血功能异常者;(2)不能配合穿刺或不能控制咳嗽者;(3)严重心肺肾功能不全者;(4)不能排除支气管—胸膜瘘患者;(5) 患者呈重度恶病质[2]。
3 讨论
本组病例穿刺置管成功率100%,平均置管时间为16天,并发气胸、导管周围软组织感染各1例。各病例均于胸腔积液消失后出院,随访16例,时间6~18个月,有2例在1~3个月后胸腔积液复发。
2 结果
经B超或胸片选择定位点,常规消毒,局部浸润麻醉,在穿刺局部皮肤做一小切口,然后经肋骨上缘进针,穿刺针用18~20G带针芯的专用胸穿针,穿透胸壁后回抽出液体,然后在X线引导下送导丝入胸膜腔,退出穿刺针,将带有小侧孔的德国产深静脉穿刺管送入胸膜腔内约5cm,用蝶形胶布固定导管与皮肤连接处,导管外衔接三通和一闭式负压引流袋,一般选内径1.1cm、外径1.7cm、长45cm的深静脉穿刺管。引流充分后经导管胸膜腔内注入化疗药及免疫制剂。选择肺膨胀良好的患者于胸膜腔内注入化疗药24h后,再向胸膜腔内注入硬化剂,硬化剂注入24h后,开放引流管,当每日液体引流量<150ml时,可拔除导管。
1.2 方法
本组22例均为住院患者,胸腔积液性质均经临床证实为恶性胸腔积液,平均排液量每例5400ml,其中肺癌18例,乳腺癌4例,男15例,女7例,年龄35~70岁,平均52岁。根据胸部B超或X线检查胸腔积液位于双侧5例,单侧17例,大量积液6例,中等量积液16例。
1.1 一般资料