严重心律失常

　　危及生命的严重心律失常是指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，由此可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁，这类心律失常是急诊急救中较常见的临床急症和危重症，从事院前和院内急诊急救的医务人员应掌握其诊断要点，务必做到及时识别和实施紧急合理的救治措施。

　　一、阵发性室上性心动过速(PSVT)

　　(一)临床特点

　　突然发作并突然终止，发作可持续数3钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。

　　(二)心电图特点

　　理应分为房性与交界区性，但因P，波常不易明辩，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/min，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST-T可有继发性改变。(图-1)

　　(三)急救处理

　　可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。

　　l、机械刺激迷走神经的方法

　　(1)用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐;

　　(2)深吸气后屏气再用力做呼气动作(Valsava法);

　　(3)颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10s，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血;

　　(4)压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫-侧眼球上部10-15s，如无效可试另-侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁。

　　2、抗心律失常药物的应用

　　(1)维拉帕米(异搏定)：5mg稀释后静注(5min)，发作中止即停止注射，15min后未能转复者可重复1次;

　　(2)普罗帕酮(心律平)：70mg稀释后静注(5min)，10-20min后无效可重复1次;

　　(3)三磷酸腺苷(ATP)∶为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10s内注射完毕，3-5min后未复律者可重复1次;

　　(4)洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2h后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。

　　3、电复律

　　药物无效且发生明显血流动力学障碍着，可考虑同步直流电复律，能量不超过30焦耳，但洋地黄中毒者忌。

　　二、阵发性室性心动过速(PVT)

　　(—)临床特点

　　为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂(小于30s)症状不明显，持续30s以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。

　　(二)心电图特点

　　连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，QRS时限大于0.12s，心室律基本匀齐，频率多为140-200次/m1n，可有继发性ST-T改变，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，遇合适机会可发生心室夺获。(图-2)

　　(三)急救处理

　　应作紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。

　　1、利多卡因

　　为首选药物，50-100mg静注，1-2min注完，必要时5-10min后再给50mg，直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min的速度静脉滴注24-48h。

　　2、普罗帕酮(心律平)

　　以1.0-1.5mg/kg剂量稀释后缓慢静注，20min后可重复，总量可用至280-350mg，室速中止后可以0.3mg/min静脉滴注维持。禁忌症有重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。

　　3、普鲁卡因酰胺

　　100mg静注(3-5min内)，每隔5-10min重复1次，直至心律失常被控制或总量达100mg，有效后以l-4mg静脉滴注维持。在静脉应用过程中，如出现血压下降应立即停止注射。

　　4、胺碘酮

　　3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体100ml中于30min内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌症有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。

　　5、苯妥英钠

　　最佳适应症有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中缓慢静注(5min以上)，必要时10min后可重复静注100mg，总量2h内不宜超过500mg，-日量不超过1000mg。禁忌症有低血压、高度房室传导阻滞(洋地黄中毒例外)、严重心动过缓等。

　　6、溴苄胺

　　5-10mg/kg稀释后缓慢静注(至少8min)，必要时隔15-30min重复应用。主要副作用有恶心、呕吐、严重低血压。禁忌症为严重心衰、休克等。

　　7、电复律

　　对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过2h者有指征应用同步直流电复律，初次能量为50焦耳，转复不成再加大能量至100-200焦耳，或先静注利多卡因或溴苄胺后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。