室性心律失常心电图

　　心脏的电生理特性自律性：部分心肌能有规律地自动除极，导致整个心脏的电-机械活动。兴奋性：心肌细胞受到内部或外部适当强度的刺激时，能进行除极、复极，产生动作电位。传导性：心肌细胞可将冲动传布到临近心肌细胞。心脏的电生理特性绝对不应期：心肌膜电位恢复至-55mV前的时期，任何强度的刺激都不能使心肌细胞产生兴奋。相对不应期：心肌膜电位恢复至- 60 mV ~-80mV时，较强的刺激可使心肌细胞产生兴奋。心律失常发生的机理激动起源异常：窦房结以外的兴奋点称为异位兴奋点(或称为异位激动点)。异位激动点的兴奋性增高，产生异位激动，引起心律失常。激动传导异常：传导阻滞：传导加速激动折返：

　　心律失常的诊断方法病史：心悸、头晕(甚至昏厥)、抽搐。体征：心率、心律特点。心电图：确诊心律失常最重要的依据。心脏电生理检查心电图普通心电图心电监测动态心电图心电图诊断方法寻找P波观察QRS波的形态、频率、节律观察P-QRS波之间的关系心脏电生理检查药物试验：用药物激发或抑制窦房结或心脏的其它部位，了解其兴奋性。食道心房调搏检查心内心房、心室电生理检查。

　　早搏(期前收缩)早搏产生的机理：异位激动点兴奋性增高激动折返并行心律

　　室性早搏的Lown氏分级 Ⅰ级：偶发室早，<5次/分，<30次/小时。 Ⅱ级：频发室早，>5次/分，>30次/小时。 Ⅲ级：多源性室早 Ⅳ级：A ：连续2次的室早 B：连续3次以上的室早 Ⅴ级： R on T 现象 目前看来，Lown氏分级有一定的局限性，不能准确反映室早的严重程度。

　　室性心律失常的分类良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性室性心律失常

　　良性室性心律失常 1 临床病史、体检、X线、UCG、运动ECG无器质性心脏病的证据。 室性心律失常为偶发或频发室性早搏，或非持续性室性心动过速。 患者无明显的与心律失常直接相关的临床症状，如有症状，大多为医源性。

　　良性室性心律失常 2 预后良好，治疗的目的在于缓解临床症状。无症状的室性早搏无需治疗有症状的室性早搏需作具体分析：心理紧张、医源性因素，耐心解释。有与室性早搏相关的症状，使用不良反应小的药物，疗效判定以症状改善或消失为目标，不宜反复作Holter 监测，也不宜让患者经常摸脉搏。有预后意义的室性心律失常发生于有明确器质性心脏病的基础上，最常见的是心肌梗死、心肌病，等。心律失常为室性早搏、室性心动过速，可能有独立的预后意义。心律失常可以有症状，也可能无相关症状。治疗的目的在于改善预后。 如心肌梗死后的无症状的复杂室性早搏，使用β-受体阻滞剂，而不使用Ⅰ类抗心律失常药物。恶性室性心律失常 1 无梗死证据的院外猝死复活者大多为冠心病，猝死大多由心室颤动所致。心肌梗死或扩张性心肌病合并单形性持续性室性心动过速。特发性室性心动过速。恶性室性心律失常的治疗 ICD 药物：主要使用胺碘酮。常见恶性室性心律失常 ECG表现室性心动过速，频率>230次/分的持续单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室性心动过速。室性心动过速伴血液动力学障碍，如头晕、左室功能不全、低血压，等。多形性室性心动过速(包括QT延长综合征伴尖端扭转性室性心动过速)。心律失常起始即为心室扑动和/或心室颤动(如特发性心室颤动、Brugada综合征)，临床表现为阿-斯综合征。逸搏由于基本心律(窦性心律)延迟或阻滞，异位起搏点被动地发放冲动所产生的搏动。如果逸搏连续出现，则形成逸搏心律。逸搏或逸搏心律对心脏有保护作用。逸搏或逸搏心律也同样分为房性、房室交界性和室性，其形态与早搏相同。

　　阵发性心动过速房性阵发性心动过速房室交界性阵发性心动过速房性、房室交界性阵发性心动过速统称为室上性阵发性心动过速，多见于非器质性心脏病，也可见于器质性心脏病。房性、房室交界性阵发性心动过速无法区分，亦诊断为室上性阵发性心动过速。室性阵发性心动过速 多见于严重而广泛的心肌病变，或药物中毒、电解质紊乱，等，少数为非器质性心脏病。

　　心房颤动的类型阵发性房颤：持续时间<7天，能够自行终止。持续性房颤：不能自行终止，但经过治疗可以终止。永久性房颤：经过治疗也不能终止。

　　传导阻滞窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞窦房传导阻滞从理论上讲，窦房传导阻滞应分为Ⅰ~Ⅲ度。但是，Ⅰ°窦房传导阻滞无法诊断， Ⅲ°窦房传导阻滞与窦性静止无法区别。

　　病态窦房结综合征心肌病变累及窦房结及其周围组织，引起窦房结的起搏功能和/或窦房传导功能障碍，从而出现的心律失常及临床症状。

　　病态窦房结综合征心电图表现显著的窦性心动过缓：HR<40次/分;窦性停搏(窦性静止)：轻度：PP间距>2.0秒，重度： PP间距>3.0秒; Ⅱ°Ⅱ窦房传导阻滞;阵发性心房颤动、心房扑动并缓慢心室率，而非药物所致者：轻度：心室率50~70次/分，重度：心室率<50次/分;阵发性室上性心动过速快速室上性心律失常终止后，出现严重的窦性节律衰竭(窦性静止>3.0秒)。病态窦房结综合症的诊断病史：头晕、昏厥，活动时心率<90次/分;物理检查：可见严重的窦性心动过缓;心电图表现：(如上所述);运动试验：如快速上三楼时，HR<90次/分;药物试验：窦房结电生理检查：

　　药物试验 1 阿托品试验：未作过阿托品试验者，阿托品1mg, iv, 作过阿托品试验，结果阳性者，阿托品2mg, iv。 分别于静注阿托品前、静注后1、2、3、5、10、15、20、25、30分钟描记心电图，若HR>90次/分，阿托品试验阴性， 若HR<90次/分，阿托品试验阳性。

　　药物试验 2 阿托品-心得安试验(测定窦房结固有心率)窦房结固有心率=118.1-(0.57×年龄) 阿托品2mg、心得安5mg稀释至10ml，iv，10分钟推完。于静注前、静注后1、2、3、5、10、15、20、25、30分钟描记心电图。实测心率>窦房结固有心率，窦房结功能正常，实测心率<窦房结固有心率， 窦房结功能异常。实测心率<80BPM，窦房结功能异常。