室性心律失常治疗

5　ICD临床应用指南在充分总结国内外经验，尤其是在AVID的基础上，会议用了一日的时间讨论制订了“ICD临床应用指南”。内容包括埋置ICD的适应证、方法、程序设定和随访等 　　4　国内ICD应用概况按注册登记资料(见本期第七面。——编者注)，计有北京阜外心血管病医院、北京医科大学第一医院、北京红十字朝阳医院、湖北医科大学附属第一医院等22家医院共埋置ICD 43台，95%以上的患者是在1996年以后埋置的。
　　中国协和医科大学协和医院吴宁提出对心肌梗死后恶性室性心律失常的治疗要重视合理使用β-受体阻断剂。心脏性猝死和恶性室性心律失常的患者，约有50%为心肌梗死。国外研究发现，心肌梗死后使用β-受体阻断剂可使心脏性猝死的发生率降低68%。她认为目前国内对β-受体阻断剂的应用过于谨慎保守。此外，对恶性室性心律失常的治疗应做到及时、合理用药，不要到发生室性心动过速或心室颤动后再处理。
　　上海第二医科大学附属瑞金医院戚文航介绍了索他洛尔的临床应用。索他洛尔又名施泰可，于1960年合成。具有非选择性的β-受体阻断作用，无内在拟交感活性；能抑制钾通道、影响外向延迟整流钾电流、延长动作电位时程，具较突出的抗心室颤动作用。国外研究表明，使用索他洛尔后，心室颤动不易被诱发，即使发生心室颤动，也很容易被终止。但要注意，索他洛尔使用中尖端扭转型室性心动过速(TdP)的发生率可达2%～2.4%，且73%的患者发生在治疗的头三日内。胡大一认为，对索他洛尔的使用应在严密的监测下进行，至少在治疗之初应用Holter监测心率及有无TdP的发生，有条件的应住院观察。
　　3　恶性室性心律失常的药物治疗与会专家认为，尽管AVID结果已经肯定了ICD在恶性室性心律失常治疗中的价值，但抗心律失常药物的作用仍不能低估。其原因是：①许多患者由于经济条件的限制不能接受ICD治疗。②埋置ICD后的患者服用抗心律失常药物可减少室性心动过速或(和)心室颤动的发作次数。③服药可减慢室性心动过速发作时的频率，从而使抗心动过速起搏(ATP)发挥作用。陈新认为目前的恶性室性心律失常治疗可以首选ICD，因为AVID结果已经提示ICD对于提高患者的生存率高于药物治疗。如果没有条件埋置ICD，则药物治疗也不失为有效的方法。总的来讲，Ⅰ类抗心律失常药物对恶性室性心律失常的远期疗效不理想。建议使用Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮、索他洛尔。北京红十字朝阳医院胡大一在“恶性室性心律失常的药物选择”的报告中特别谈到胺碘酮在恶性室性心律失常治疗中的重要价值。但应注意：①胺碘酮治疗心肌梗死后单形性持续性室性心动过速的维持量(300 mg/d)应大于心房颤动的维持量(100 mg/d)。②静脉注射的作用与口服的作用不能等同，静脉注射无效的患者仍可口服给药。③单独使用胺碘酮治疗无效的患者可加小剂量β-受体阻断剂。
　　北京阜外心血管病医院陈新在“中国ICD情况”的报告中介绍了ICD的发展和第三代ICD的特点：不仅体积小(83～144 ml)、埋置容易，而且寿命长、可分层次放电。阜外心血管病医院王方正介绍了埋置ICD的经验：①停用抗凝药。②准备好体外除颤器。③宜采用静脉麻醉加人工冬眠。④不宜使用兴奋心脏的药物如氯胺酮等。⑤埋置途径可首选左锁骨下静脉。复旦大学方祖祥介绍了ICD的感知原理和不同放电波形的特征，提到ICD的感知方式曾有压力感受器、弯曲传感器和滤波后的心电图三种。ICD的放电波形主要有RC放电、结尾指数、双相波形和衰减的正弦波放电等几种形式。阜外心血管病医院宋有城在ICD的适应证和随访的报告中强调随访中要特别注意ICD的工作情况(如室性心动过速的周长和持续时间)、放电次数和充电的时间、病人埋置ICD后的生活质量。北京医科大学第一医院任自文介绍了ICD的程控方法。
　　2　室性心律失常治疗ICD及其在恶性室性心律失常治疗中的价值ICD在恶性室性心律失常治疗中的价值是本次会议研讨的重点。会上Soo Kim博士报告了“抗心律失常药物与ICD对比研究”(AVID，Antiarrhythmic Versus Implantable Ddfibrillators)的结果。AVID旨在比较抗心律失常药物(索他洛尔、胺碘酮)和ICD对恶性室性心律失常患者总死亡率的影响。系以心室颤动所致心脏骤停的幸存者；伴有晕厥的室性心动过速患者；左室射血分数＜0.40的室性心动过速患者等为观察对象。40个医学中心将1 016例符合要求的患者随机分为两组，分别采用抗心律失常药物(509例)及ICD(507例)治疗。结果显示，ICD组总死亡率为21%，药物治疗组的总死亡率为25%。由于两组入选患者的心律失常类型无差异，因此结论有说服力。
　　1室性心律失常治疗　恶性室性心律失常的概念苏州医学院附属第一医院蒋文平提出确定恶性室性心律失常的概念十分重要。恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型：①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势。③室性心动过速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。
　　中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会、中华医学会心电生理和起搏分会、《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部于1998年1月19～20日在江西南昌解放军第九四医院召开了全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会，室性心律失常治疗参加会议的有全国着名的一批心律失常学专家和美国爱英斯坦医学院的Soo Kim博士。会议以埋藏式心脏复律除颤器(ICD)在恶性室性心律失常治疗中的价值为主题，围绕恶性室性心律失常的概念、识别和防治等问题进行了热烈的讨论，并制订了《埋藏式心脏复律除颤器临床应用指南》。现将研讨内容归纳如下。