室上性心律失常

　　快速室上性心律失常是临床上常见的心血管病急症，包括各种室上性心动过速及房扑、房颤。其临床治疗措施已臻完善，包括迷走神经刺激法、电击复律、药物治疗以及射频消融术等侵入性治疗方法，基本上可以控制所有发作，对于其中许多病人尚可达到根治的目的。可以这样说，医生束手无策地眼看着室上速不停发作的时代已经过去了。然而，在实际工作中尽管有以上许多方法可以采用，而药物治疗仍是目前最主的而且最常用的有效手段，大约90%的病人经药物治疗即可终止发作或预防复发。下面介绍快速室上性心律失常的药物治疗或复律：

　　(1) 室上性心动过速的药物治疗

　　房室结折返性心动过速：较多见，占各种室上速的50%-70%。发作时心率160-220次/分。终止发作选药：首选异搏定5毫克用20毫升液体稀释后缓慢静注，若无效于30分钟后可重复给药，总量不超过15毫克;或心律平;也可用三磷酸腺苷(ATP)10-15毫克快速静注，如无效2-3分钟后可重复给药，单次剂量不超过30毫克;或西地兰或β受体阻滞剂。无效者可用乙胺碘呋酮静注。但心功能不全者应首选西地兰。预防发作：可选用异搏定、心律平、β受体阻滞剂、地高辛等口服给药，也可用小剂量乙胺碘呋酮。

　　预激综合征：旁路参与的顺传型房室折返性心动过速，隐匿性旁路引起的较为多见，约占20%-30%，发作时心率150-240次/分。终止发作与预防发作的选药原则同上述的房室结折返性心动过速。旁路参与的逆传型房室折返性心动过速较少见，发作时心率常>180-200次/分，且QRS综合波宽大畸形，与室速难以区别。终止发作选药：应首选普鲁卡因酰胺、心律平或乙胺碘呋酮静注。禁止使用洋地黄及异搏定。预防发作：可选用心律平、乙胺碘呋酮。

　　窦房结折返性心动过速：较少见，发生率约为4%。发作时心率120-180次/分，一般为150次/分。发作时持续时间短，心率不太快，可不行药物治疗，经刺激迷走神经多可控制发作。药物治疗可选用异搏定、心律平、β受体阻滞剂及洋地黄。常不必预防用药。

　　房性心动过速：发生率约为4%-8%，发作时心率100-150次/分。复律可选用IA类药物及心律平;控制心室率，可选用异搏定、β受体阻滞剂、地高辛或乙胺碘呋酮。

　　非阵发性交界性心动过速：少见，发作时心率70-140次/分。多为短阵性发作，不需特殊处理。

　　慢快综合征：对于病窦综合征伴发的室上性心动过速及快速房颤称为慢快综合征。可选用西地兰控制发作，但不应选用其它抗心律失常药物。如发作频繁，安装起搏器后选用抗心律失常药物。

　　总的看来，临床上所见室上性心动过速中，约90%以上为房室结折返性心动过速及顺传型房室折返性心动过速。二者用药原则一致，如无器质性心脏病，心功能正常且无病窦综合征及房室传导障碍时，应首选异搏定或心律平，也可用洋地黄、β受体阻滞剂及三磷酸腺苷，无效者可选用乙胺碘呋酮。但有心功能不全者应首选洋地黄。对于逆传型房室折返性心动过速，QRS综合波宽大畸形，应禁止使用异搏定及洋地黄，可选用普鲁卡因酰胺、心律平及乙胺碘呋酮。在临床工作中，也可简单地认为：对于室上性心动过速，如QRS综合波不增宽，用药无禁忌;如QRS综合波宽大畸形，应禁用异搏定及洋地黄;如鉴别不清是室上速或室速，应按室速处理;如病情危急应首选电击复律。

　　关于预防复发：因绝大多数室上速见于正常的心脏，且呈阵发性发作，若发作不频繁，则有自发终止的可能，且对血流动力学影响小，因此多不需要长期用药以预防发作。只有少数发作频繁，严重影响正常生活和工作者;或使原心脏病加重者，才应服药预防复发。选药原则为选用能终止急性发作，也可用于预防复发的药物。常用药物有异搏定、心律平、地高辛、奎尼丁等，也可用乙胺碘呋酮。

　　(2) 心房扑动(房扑)与心房颤动(房颤)的药物治疗

　　房扑和房颤为常见的心律失常。房扑多为阵发性，很少为持续性，有部分房扑是发展成房颤的先兆，心室率多为140-160次/分。一般认为，当心室率>150次/分时，常可引起心肌缺血、充血性心衰等;当心室率>200次/分时，可引起低血压及休克，对此临床上以电击复律为首选。房颤也可为阵发性及持久性，心室率一般为100-160次/分，心室率>180-200次/分将引起血流动力学障碍(对于已有心衰或二尖瓣严重狭窄者，心室率>120-140次/分时即可引起)，此时也应首选电，进复律控制病情。除上述需紧急电击复律以外，对病情不太严重的房扑、房颤者，临床上以药物治疗为主。药物治疗的目的是减慢心室率、复律以及预防复发。

　　房扑、房颤发作时的治疗：以控制心室率为主，从而保持血流动力学稳定。首选西地兰或异搏定静注以减慢心室率，也可用β受体阻滞剂。部分病人随心室率减慢后可自动转为窦性心律;对维持使用洋地黄治疗3-5日未能复律者，则可考虑进行下一步的复律治疗。对病窦综合征伴发的房颤，不能使用异搏定及β受体阻滞剂，可用少量西地兰;严重者应安装起搏器后再用药物控制房颤。对预激综合征伴发的房颤，禁止使用洋地黄、异搏定、β受体阻滞剂等，可选用普鲁卡因酰胺、心律平及乙胺碘呋酮静注。

　　对于反复发作的房扑、房颤以及慢性房颤难以复律或几经复律难以维持窦性心律者的治疗：也以控制心室率为主，从而保持血流动力学稳定。此时不必静脉给药，一般小剂量口服给药即可。常用药物有地高辛、异搏定、硫氮卓酮及心得安、氨酰心安等。对器质性心脏病并发的慢性房颤，以地高辛为首选，大部分病人每日口服0.25毫克，便可维持满意的心室率;对控制不好，稍一活动后心室率即达90-100次/分者，可加用小剂量的β受体阻滞剂或异搏定、硫氮卓酮。用药期间应注意监测地高辛血药浓度及心电图变化，如地高辛血药浓度明显增高(>2纳克/毫升)或心电图出现Ⅱ度房室传导阻滞等改变时，应减少地高辛用量，并停用异搏定及β受体阻滞剂。

　　(3) 房扑、房颤的复律

　　对于心室率快的房扑、房颤，经治疗心室率减慢后仍未复律者，或慢性房颤，应考虑用药复律或直流电复律。药物选择：以奎尼丁效果最好，为首选。近年有报道，长效二氢奎尼西(Dihydroquinidine)的复律及预防复发的效果较好，有药源者可选用。其次尚可选用乙胺碘呋酮，也可用心律平(对阵发性房颤的效果较好)及双异丙吡胺。复律过程中及复律后1-2日应严密监视血压、心电图、血钾的变化。一般不同时应用抗凝剂。

　　应当注意，对于一个准备复律的房颤病人，应当符合下列条件方可进行复律治疗：①房颤病程应