胎儿快速心律失常的诊疗

　　关于胎儿心脏异常的诊疗研究的历史不到20年，Allan等[1]和Kleinmann等[2]首先报道应用胎儿超声心动图诊断胎儿的心脏结构异常和心律失常。胎儿心律失常是指与子宫收缩无关的心律失常，其发生率为1%～2%，其中10%无症状[3]。在成人和儿童期的各种心律失常胎儿几乎均可发生，胎儿快速心律失常发生率较高，特别是室上性心动过速(SVT)最为常见，占全部妊娠胎儿的0.4%～0.6%。SVT偶尔可发展成心房扑动和心房颤动，SVT中约50%伴先天性心脏病(简称先心病);房扑和房颤中约20%并发先心病。异位性早搏在胎儿的发生率约为1.2%(新生儿为0.8%)，持续性快速胎儿心律失常如未能及时治疗能引起充血性心力衰竭和胎儿水肿[4]。

　　(一)胎儿快速心律失常的原因：包括孕母、胎儿和产科因素三方面原因，主要有：(1)胎儿畸形，特别是心血管畸形。有些神经管缺陷和先心病合并心律失常。(2)宫内感染，主要是风疹病毒和柯萨基病毒感染而导致的心肌疾病。(3)孕母患结缔组织疾病(如SLE等)、糖尿病、苯丙酮尿症等。(4)宫内窘迫或缺氧，可影响胎儿心脏传导系统和冠状动脉血流而致胎儿心律不齐。(5)孕母服用某些药物或接触某些致畸的物质，如阿拉明、利福平、反应停、苯和酒精等，特别是在胚胎心脏的易损期(vulnerability period)尤为危险。(6)妊娠中毒高血压综合征、胎盘老化等产科情况。此外，在医疗实践中有些胎儿快速心律失常查不到原因[5，6]。

　　(二)胎儿心律失常的诊断：当前确诊胎儿心律失常主要靠胎儿心电图和胎儿超声心动图。胎儿心电图有两种：(1)直接法(头皮电极心电图)即置电极于头皮上获取心电图。主要缺点是易引起头皮血肿及局部感染和此方法只能在分娩时操作，不能在宫内早期诊断。(2)间接法(经孕妇腹壁描记)。Cremer(1906年)最早使用，由于心电受母体干扰，心电波幅甚小、限制了胎儿心电图的临床应用。近年来随着电子工业的发展，使胎儿心电图技术日趋完善。尽管如此，所描记的心电图仍有母、子二者的波形且P波难辨[7-9]。

　　胎儿超声心动图是当前最为理想的产前诊断胎心结构异常和胎儿心律失常的手段。临床最多使用扇形超声导向的M型超声心动图，结合多普勒扫描[6，10，11]。同时记录二尖瓣和左室后壁波群，二尖瓣的A峰代表心房激动;左室后壁活动代表心室激动。脉冲多普勒的取样容积置于心尖五腔心的二尖瓣和主动脉瓣之间，同时记录左室流出道和流入道的血流频谱。流入道的E峰为左室舒张早期快速充盈的峰值速度，A峰为左房收缩引起的左室舒张晚期充盈峰值速度，代表心室激动。根据房室收缩的顺序和异位激动之后的代偿间期可辨认早搏的来源。胎儿心电图和胎儿超声心动图均可在孕龄16周以上测量。

　　正常胎儿心率为120～160 bpm，1分钟的差异为5～10 bpm，因此胎儿心电图中R-R间期有微小的差异。对于早搏的分类，复杂的胎儿心律失常，通过分析房室激动顺序，频谱特征及时相关系能够较准确的诊断。室上性心动过速的心率多在200 bpm以上，基本规律。SVT持续的时间变异较大，多数持续30～90秒，有时是由于脐带受压所致，通过孕母运动或改变体位后SVT就能消失[10]。暂短的SVT往往无临床表现，持续性SVT多持续数小时至数天，持续几周者也有报道[4]。

　　(三)关于胎儿快速心律失常的治疗[1，3，12]：对持续性胎儿快速心律失常的治疗主要应考虑心律失常的种类(如室上速、心房扑动或心房颤动等)有否合并心力衰竭及胎儿水肿。考虑抗心律失常药物时既要注意药物本身的药理作用，对母、子的毒副作用，又要掌握药物是否能通过胎盘和对产科情况的影响。

　　几种治疗方法：(1)经胎盘治疗(transplacental cardioversion)，即给孕母口服或静脉滴注抗心律失常药物治疗。(2)脐静脉直接治疗。(3)经腹膜治疗。(4)直流电转复及起搏治疗。(5)胎儿心脏外科技术。Nicola等提出对于难治性心律失常，特别是合并严重胎儿水肿及先心病者可采用前二、三种给药途径联合治疗。

　　(四)目前治疗胎儿快速心律失常的药物：地高辛是首选的药物，自1980年Kerenyi等在Lancent杂志报道以来，业已有不少的治疗成功病例。该剂血药浓度可监测，孕母应用地高辛后，药物浓度可通过胎盘屏障，使胎儿/母体的药浓度接近1。近来人们对此药物分布浓度提出了质疑，认为此分布比例是在母胎均健康的前提下，Ulrich等[13]发现在胎儿水肿时，胎儿/母体地高辛的分布系数仅为0.25～0.4，待心功能改善之后系数升至0.7～0.8。此外，内源性地高辛样免疫反应物质与经胎盘治疗血中地高辛水平相关，该物质的生物学特性与外源性地高辛相同，用免疫酶法测定不能区分两者。Mordechi等[14]报道1例快速心律失常合并胎儿水肿，血中地高辛水平治疗2周仍未见升高，而地高辛样反应物质却增多。上述药代动力学特点使一些学者倾向于直接用胎儿治疗。地高辛经胎盘给药有个体差异，一般地高辛用量为1.5 mg/d(每日3次、每次0.5 mg)静脉注射，之后改维持量0.25～1.0 mg/日口服。如果无效可联用异搏停等其它抗心律失常药物或考虑更换给药途径。

　　治疗胎儿快速心律失常亦有应用其他药物的报道，如心得安、乙胺碘呋酮、普鲁卡因酰胺和醋酸氟卡胺等。目前不主张使用心得安，因为它影响子宫收缩力和易引起新生儿心得安作用。

　　总之，根据胎儿心律失常的种类，血液动力学情况、妊娠周数和母体状况决定是否治疗，如果妊娠终期，患单纯SVT者通过经阴道分娩(刺激迷走神经)心律可以转复，如>36周的胎儿SVT伴有胎儿水肿应治疗、若胎儿血药浓度低应尽早分娩。<36周者均应经胎盘治疗。