重度充血性心力衰竭

● 确定病因●评价舒张功能不全在心力衰竭中起的作用●有无可施行外科手术纠正的心脏缺陷●非药物治疗①减少钠盐摄入②减轻体力与精神负荷●药物治疗①酌情选用利尿剂、血管扩张剂或地高辛作为一线药物②必要时加用第2或第3种药物③可改善心力衰竭自然病程的血管扩张剂A、血管紧张素转换酶抑制剂B、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂C、肼苯达嗪＋硝酸酯类④如上述药物无效，可加入新型正性肌力药物A、间歇应用多巴酚丁胺B、磷酸二脂酶抑制剂C、代谢性强心剂，如美乐心（心先安）、二磷酸果糖等⑤对扩张型心肌病采用小剂量β受体阻断剂●对某些难治性心力衰竭病例使用机械辅助循环和超滤疗法●对终末期心力衰竭可考虑同种心脏移植或安置人工心脏起搏器

　　3、心力衰竭的治疗步骤：
　　●纠正血流动力学异常，缓解症状；●提高运动耐量，改善生活质量；●防治心肌损害进一步加重；●降低病死率。
　　2、治疗目的：
　　●去除和限制病因；●减轻心脏负荷；●增强心肌收缩力；●改善心脏舒张功能；●支持疗法与对症处理。
　　七、心力衰竭的现代治疗(一)心力衰竭的治疗原则和一般疗法1、治疗原则：
　　第五阶段：心力衰竭的基因治疗。
　　第四阶段：1988-？年血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂和 醛固酮拮抗剂（安体舒通）。
　　第三阶段：1978-1988年β受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺 等）、磷酸二脂酶抑制剂（米力农、氨力农）应用。
　　第二阶段：1968-1978年。突出应用血管扩张剂，包括α受体阻断 剂（哌唑嗪、压宁定）、硝酸酯类、小动脉扩张剂（肼 苯达嗪等）和钙拮抗剂。
　　第一阶段：1948-1968年。主要是洋地黄和利尿剂。
　　六、心力衰竭治疗的历史回顾心力衰竭的治疗按不同的时期及用药的不同可分为以下四个阶段：
　　④左室不大，左室射血分数>50%。
　　③体征和X线检查示肺淤血。
　　②有呼吸困难等左心衰竭症状。
　　4、舒张功能不全性心力衰竭的诊断（中国心衰协会简化标准）①临床上存在可导致左室舒张功能障碍的心血管系统疾病。
　　一个主要条件和一个次要条件或三个次要条件即可诊断。
　　①可闻及第三心音②CI在2.2L/min.m2以下，动、静脉氧压差在5.5Vol%以上或中心静脉血氧饱和度55%以下。无测定左室舒张压资料时，中心静脉压在15厘米水柱以上③动脉血氧分压在55mmHg以下判断方法：
　　①可闻及罗音②胸部X线有心力衰竭的表现③肺小动脉嵌入压或肺动脉舒张压或左室舒张末压超过14 mmHg次要条件：
　　3、泵衰竭的诊断（国际心肺研究中心 MIRU标准）主要条件：
　　具有两项主要条件或具有一项主要条件及两项次要条件即可诊 断。
　　①踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加②无上呼吸道感染的夜间咳嗽③劳力性呼吸困难④淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适⑤胸腔积液⑥肺活量降低至最大肺活量的1/3⑦心动过速（心率≥120次）⑧按心力衰竭治疗5日内体重减少>4.5千克判断方法：
　　次要条件：
　　(11)肝颈返流征阳性。
　　④心脏扩大⑤急性肺水肿⑥第三心音奔马律⑦非洋地黄所致交替脉⑧颈静脉压升高>15厘米水柱⑨循环时间>25秒⑩X线胸片中、上肺野纹理增粗，或见到Kerley B线。
　　②颈静脉怒张或搏动增强③肺部罗音和（或）呼吸音减弱，尤其双肺底。
　　①阵发性夜间呼吸困难和（或）睡眠中憋醒。
　　①原有心血管病病史②有心力衰竭的临床表现③必要的辅助检查阳性结果心力衰竭的诊断标准（修改的Framingham标准）主要条件：
　　2、临床型心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断依据如下：
　　C线：即在中下肺野，呈交叉的网格状阴影。见于严重心力衰竭 病人。
　　B线：即在肋膈角区可见一水平横线，长2-3厘米，宽1-3厘米。多 见于慢性左心衰竭。
　　A线：即在上叶自肺外围斜行引向肺门的线状阴影，长2-3厘米， 宽0.5-1厘米，与肺纹理走向不一致，不分支。多见于急性 左心衰竭。
　　1、诊断早期心力衰竭的10条线索①心悸、气短②夜间睡眠呼吸困难③尿少④肺底呼吸音减低⑤交替脉⑥肝颈返流征阳性⑦舒张期奔马律⑧淤血性肝肿大⑨PTF-V1阳性⑩肺中、上野纹理增粗及（或）X线胸片看到Kerley氏线Kerley线分A线、B线和C线：
　　类型CI (L/min.m )PCWP(mmHg)周围灌注不足肺淤血Ⅰ型≥2.2≤18无 有Ⅱ型≥2.2 >18无 有Ⅲ型<2.2 ≤18有 无Ⅳ型<2.2 >18有 有 五、心力衰竭的诊断无症状性心力衰竭的只有靠血流动力学监测来证实，常被临床漏诊。我们通常所称的心力衰竭即临床型心力衰竭，其诊断如下：
　　总结如下表：
　　Ⅳ型：此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严重类型。见于大面积心肌梗塞，CI<2.2L/mmHg.m2,PCWP>18mmHg.
　　Ⅲ型：有周围灌注不足，末稍循环不良，临床表现为低血压、脉速、精神症状、紫绀、皮肤湿冷、尿少等，无肺淤血。此型可见于右室梗塞，亦可见于血容量不足。CI<2.2L/min.m2,PCWP≤18mmHg。
　　Ⅱ型：有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、X线阴影等变化，无周围灌注不足。为临床常见的类型，早期可无临床表现。CI≥2.2L/min.m2,PCWP>18mmHg。
　　Ⅰ型：既无肺淤血也无周围灌注不足，即心功能处于代偿状态。无泵衰竭的临床症状和体征，CI≥2.2L/min.m2，PCWP≤18mmHg。
　　急性心肌梗塞并发泵衰竭时，主要有两组临床表现，即肺淤血和周围血管灌注不足。每组改变各有其独特的血流动力学特点。前者表示PCWP升高造成的肺淤血；后者示心脏指数下降导致的周围灌注不足。两组表现可单独出现，也可同时存在。
　　四、泵衰竭的分型按血流动力学改变和临床表现将急性心肌梗塞分为以下4型。
　　Ⅴ级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。
　　Ⅳ级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。
　　Ⅲ级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出 现急性肺水肿，病死率35-40%。
　　Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%， 可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心 律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。
　　Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭〕Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升 高，病死率0-5%。
　　Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛及明显的心力衰竭体征，如内脏淤血及显着水 肿，长期可致心源性肝硬化。
　　Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日 常家务劳动、常速步行1-2里路、登二楼等），即出现心 悸、呼吸困难、心绞痛、肝肿大、水肿等症状体征。卧床 休息后症状好转，但不能完全消失。
　　Ⅱ级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时 （如常速步行3-4里路或登三楼等），即出现乏力、心悸、 呼吸困难症状及心力衰竭体征，如心率加快、肝肿大等。
　　Ⅰ级：一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸 困难、心绞痛等症状，无心力衰竭体征。通常称心功能代 偿期。
　　三、心功能的分级及心力衰竭的分度美国纽约心脏协会（NYHA）分级适用于慢性心力衰竭患者，依据病人的表现可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，后三级即相当与心力衰竭的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或轻、中、重度。
　　临床型心力衰竭：有心力衰竭的症状和体征。
　　按临床症状的有无分型：亚临床型心力衰竭，有称隐性或无症状性心力衰竭心功能已经减退，血流动力学异 常，但临床上无心力衰竭的表现。
　　双向性心力衰竭，同时具有后向和前向心力衰竭。
　　按心力衰竭时的血流动力学方向分类：后向性心力衰竭，心室不能将静脉回流的血液排 空，导致肺和体循环淤血。前向性心力衰竭，心室排血能力减弱，动脉系统 灌注不足。
　　负荷不足性心力衰竭，如二尖瓣狭窄和心包填塞。
　　负荷（前后）过度性心力衰竭，如高血压、主动脉瓣狭窄；主 动脉瓣和二尖瓣关闭不全。
　　按心力衰竭时的病理变化分类：原发性心力衰竭减退性心力衰竭，如冠心病、心肌病。
　　舒张功能障碍性心力衰竭，心室主动松弛功能下降和心室僵硬 度增加，充盈不足，心排血量减少混合性心力衰竭，同时具有收缩和舒张功能不全。
　　收缩功能障碍性心力衰竭，心脏收缩无力，心排血量减少。
　　按心脏收缩和舒张功能分为：
　　低心排血量型心力衰竭，因心肌舒缩功能受损或心脏整合功 能不全等造成心排血量减少。
　　高心排血量型心力衰竭，休息时心排血量大于正常，但比出 现心力衰竭前的心排血量仍然减少， 不能满足机体的需要。
　　按心力衰竭时心排血量分类：
　　全心衰竭，病理改变为静脉系统淤血和动脉系统供 血不足，同时具有双侧心力衰竭的表现。
　　右心衰竭，病理改变为体静脉回流受阻，器官淤血。
　　左心衰竭，病理改变为肺循环淤血、肺水肿和 组织灌注不足。包括：左房负荷过重性心力衰竭，左室舒张功能降低性心力衰竭，左室容量负荷过重性心力衰竭，左室收缩力降低性心力衰竭。
　　按心力衰竭的部位分为：
　　二、心力衰竭的分类按起病发展的速度分为： 急性心力衰竭（包括急性肺水肿和心原性休克）和慢性心力衰竭。急性和慢性在不同的因素作用下可相互 转化，表现不同但无时间上的划分。

　　重度充血性心力衰竭是怎样的？重度充血性心力衰竭有何症状？重度充血性心力衰竭怎么治？　　充血性心力衰竭（congestive heart failure）简称心力衰竭或心衰也称心功能不全（ardiac insufficincy）, 是指静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种临床综合征。依据症状的有无及治疗反应，可将心力衰竭分为三个阶段：无症状性心力衰竭（silent heart failure）:系指左室已有功能障碍，左室射血分数降低（LVEF<50%），而临床无“充血”症状。充血性心力衰竭：系指临床已出现典型的症状和体征，即通常所指的心力衰竭。难治性心力衰竭（refractory heart failure）：系指心力衰竭的终末期，对一般常规治疗无效。