心力衰竭的临床作用

4、心脏再同步化治疗（CRT）的问题部份慢性心衰患者，心室收缩丧失同步性，使心功能进一步恶化。CRT采用电刺激方法起博心室最后收缩部位，使心室收缩的同步性恢复，达到治疗目的。欧洲慢性心衰指南中，对Ⅲ—Ⅳ级心功能病人，伴心室收缩不同步（QRS≥120ms），在最佳药物治疗基础上，仍有心衰症状，CRT被列为Ⅰ类适应症。但即使按这一标准选择病人，仍有20~30%病人无效。

　　3、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的应用LIFE等试验表明，氯沙坦每日100mg能使心衰患者的心血管事件明显降低，但目前尚无依据证明ARB对心衰患者预后的改善作用优于ACEI，相反ELITEⅡ等试验表明，150mg/d卡托普利与50mg氯沙坦相比，卡托普利组优氯沙坦组。也没有太多依据证明，ACEI联合ARB能进一步改善心衰患者的预后。但病人不能耐受ACEI时，应首选ARB。
　　群多普利，贝那普利亲和力最高，卡托普利、依那普利较低。
　　2、ACEI类药物的应用临床已公认，ACEI类药物能改善心衰患者的预后及左室重构，其剂量也应根据患者的情况，尽可能达到最大耐受量（但目前尚无太多的依据证明这一点）。尽管人体90%以上的血管紧张素转换酶与组织结合，仅少量存于血液中，目前现有的临床试验却显示出不同组织亲和力的ACEI具有相似的临床有益结果。
　　近三年来，我科长期追踪治疗了50例左右的DCM患者，在螺内酯30mg/d，培哚普利4mg/d基础上（必要时用洋地黄与利尿剂），美托洛尔从12.5mg/d开始，每2—4周逐渐增加一次剂量，最大剂量达300mg/d，平均150mg/d，取得良好疗效。70%以上病人LVDD明显缩小，无一例患者再住院治疗或猝死，并发现伴有高血压的DCM患者疗效最佳，部份患者左室内经完全恢复正常，一例患者完全治愈（LVDD及ECG均恢复正常）。
　　2、“战术”问题（仅供参考）合理的战术方法制定需要仔细了解患者临床特点及医生良好的临床思维。例如：硝普钠的使用需要合适的最佳剂量与浓度，需要注意常见的中毒反应与怎样减量等问题，需要注意怎样与利尿剂、强心药物搭配组合，少数情况下，甚至需要与白蛋白合作使用。强心药物的选择，对于心率偏快患者选用洋地黄为宜，对于少数老年交感兴奋性偏低，或心外科麻醉手术后患者，宜用多巴胺、米力农等药物。（口述经验）（二）慢性恢复期的治疗1、β受体阻滞剂的应用多个大规模临床试验已证实，β受体阻滞剂能改善慢性心力衰竭患者的预后及左室重构。若无禁忌证，均应该使用，且应根据患者的耐受性，尽可能逐渐达到最大耐受量或目标剂量。目前国内外报道的目标剂量为美托洛尔200mg/d，比索洛尔20mg/d。有文献认为，在慢性心力衰竭患者中，β受体阻滞剂对扩张型心肌病（DCM）的疗效优于缺血性心肌病。
　　1、“战略”问题（仅供参考）寻找并治疗使心力衰竭发作或加重的诱因（如感染、心律失常等）；为减少猝死，强心药物尽可能用洋地黄，而不是儿茶酚胺和磷酸二指酶抑制剂；在不十分影响心功能的情况下，可少量使用β受体阻滞剂；对于“低排高阻型”心衰，以硝普钠等扩血管为主，辅以利尿、强心治疗；对于“水钠淤留型”心衰患者以利尿为主等。
　　心力衰竭，尤其是常见的收缩性心功能不全的诊断，结合临床及器械检查并不困难，但需要注意与气胸，心包填塞、低血容等鉴别，尤其是在情况紧急，尚未进行器械检查，又需要立即做出正确抢救措施时，此时，医生的临床思维及视、触、叩、听基本技能将显得十分重要！（口述经验教训）三、治疗问题（一）急性发作期的治疗“强心、利尿扩血管”仍然是抢救心力衰竭的主要手段，但要怎样提高抢救成功率，需要合理的“战略战术”。
　　关于舒张功能不全心力衰竭的诊断，目前也无统一而肯定的标准。欧洲心脏病学会2005年提出的诊断标准为：1、存在心力衰竭的症状和体征（气促、奔马律、肺罗音等）；2、正常或轻度异常的左室收缩功能（EF≥45%）；3、左室舒缓、充盈、舒张期扩张性或僵硬度异常；4、排除肺部疾病。
　　对于心力衰竭的临床分型，目前尚无统一标准。美国中华临床心血管病杂志（非统计源）2002年有一篇文章将慢性心力衰竭初步作出分型（仅作参考）：（1）低排高阻型；（2）低排及水钠淤留型；（3）高血容量型等。虽然不十分确切，但对指导临床治疗似有重要意义。
　　二、临床诊断心力衰竭的诊断主要依据症状及临床表现，辅以适当的实验室检查，包括心电图、超声心动图、胸片、生化检查等。心功能分级目前仍以美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年检出的分级方案为主。2005年，欧洲心脏病学会依据外周循环（灌注）及肺部听诊（淤血），又将心衰分为4级：Ⅰ级：干、暖；Ⅱ级：湿、暖；Ⅲ级：干、冷；Ⅳ级：湿、冷。并认为此类分级对判断预后有一定价值。
　　（3）很多心衰患者EF下降，但CO可正常、甚至升高。如交感兴奋代偿机制影响，甲亢性心脏病等。
　　（2）心功能不全与心力衰竭的区别：后者不仅有器械检查显示心脏有收缩功能（EF减少）或舒张功能（A峰＞E峰）不全，且已出现临床症状。前者不一定有临床症状。
　　（1）、收缩性心力衰竭常伴有一定程度的心肌舒张功能障碍。
　　注意的问题：
　　心力衰竭的临床诊断与治疗一、基本概念问题心力衰竭是各种心脏病导致心功能不全的一种综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要（CO可低，亦可高），器官组织血液灌注不足，同时出现肺（或体）循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩尚可使心输血量正常（可无乏力等症状）。但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称之为舒张期心力衰竭（如：高心病、肥厚心肌病等）。

　　什么是心力衰竭的临床作用啊？怎么样才有心力衰竭的临床作用啊？心力衰竭的临床作用应该怎么样衡量啊？