心衰的治疗

　　(一)治疗原则(收缩性心力衰竭治疗原则)

　　去除或限制基本病因、诱因。纠正血流动力学异常，以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心室重塑，降低心衰的发生率和死亡率。

　　(二)一般治疗

　　包括病因治疗、休息镇静、控制水钠摄入。

　　(三)心力衰竭的基本用药

　　利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂、正性肌力药物(包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β-受体激动剂)，近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝(抗血小板)治疗。

　　1.利尿剂

　　缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。

　　(1)制剂选择和应用方法

　　1)轻度心力衰竭选用噻嗪类(作用于远曲小管近端)，作用弱且依赖肾小球滤过率。代表制剂为氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，25～50mg/次，1次/日或l次/隔日。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。

　　2)中度以上心力衰竭(慢性心力衰竭加重或肺水肿)选用袢利尿剂(作用于亨利襻升支)，强效，肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为呋塞米(速尿)，20～40mg/次，1～2次/日口服或20～40mg/次，静脉注射，效果不佳可增至100mg/次，静脉注射。低血钾为主要副作用，必须补钾;过度利尿可出现肾前性氮质血症。

　　3)保钾利尿剂(作用于远端肾小管)，主要有氨苯蝶啶50～100mg/次，每日2次，螺内酯(氨体舒通)20～40mg/次，1～3次/日，因螺内酯有抗醛固酮作用，近年大样本临床研究表明20～40mg/d能抑制心室重塑，降低重症心力衰竭患者的死亡率，改善远期预后。

　　(2)利尿剂使用原则与注意事项

　　1)无症状心衰不利尿，以避免神经内分泌激活。

　　2)有症状心衰即使无水肿，也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。

　　3)需与ACEI合用有协同作用。

　　4)宜用能缓解症状的最小剂量。

　　5)可无期限使用。

　　6)排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。

　　7)慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时，应用螺内酯可增加利尿作用。

　　8)过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活，应密切观察出入量及血压改变。

　　9)噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症，长期应用应注意监测。

　　10)肾小球滤过率30～40ml/min时不用噻嗪类，除非与襻利尿剂合用。

　　11)保钾利尿剂与ACEI合用，需5～7天测定一次血钾，至稳定为止。

　　2.血管扩张剂

　　降低心脏前或后负荷，减少心脏能量消耗，改善淤血症状。各种血管扩张剂的血流动力学效应和降低死亡率的效应不一致。

　　(1)硝酸盐制剂：主要扩张静脉和肺小动脉，显着降低前负荷。

　　1)制剂选择与用法：①硝酸甘油0.3～0.6mg含服，2分钟起效，持续15～30分钟，可重复使用。②硝酸异山梨酯(消心痛)10～30mg/次，每日3～4次。③硝酸甘油静脉点滴，初始量10μg/min，每5分钟增加l0μg/min，直至产生疗效或血压降低等副作用。最大量至200μg/min.适用于轻到中度肺淤血，特别适用于瓣膜狭窄所致的心功能不全。

　　2)使用原则与注意事项：①心衰中治疗地位不肯定，但它提供外源性N0，可保护内皮功能。②由于耐药性，应用中应每天保留数小时药物浓度空隙，以防耐受产生。

　　(2)硝普钠：同时扩张小动脉和静脉，显着降低心脏前后负荷，能迅速改善心功能和降低血压。适用于高血压、瓣膜关闭不全及扩张型心肌病所致的中到重度肺淤血。

　　1)用法：初始量：10μg/min静滴，每5分钟增加lOμg/min，直至产生疗效或血压降低副作用，最大量可用至300μ

　　2)注意事项：老年、脑血管病变、肾功能不全者慎用，以免发生氰化物蓄积和中枢的毒性反应。

　　(3)哌唑嗪：为α-受体阻滞剂。能减低外周血管及肺血管阻力，对减低肾血管阻力和增加肾血流量优于其他血管扩张剂;有轻度反射性增加交感活性的作用。一般建议哌唑嗪适用于慢性心力衰竭伴肾功能不全、不能耐受ACEI的病人。

　　(4)钙离子拮抗剂：第一代(短效)的二氢吡啶类钙拮抗剂(心痛定、尼莫地平)为有效血管扩张剂，但不能持续改善心力衰竭症状，甚至增加死亡(可能与其负性肌力和激活神经内分泌有关)。目前不主张使用钙拮抗剂(甚至包括某些新的长效制剂)，除非合并有心绞痛或高血压。

　　3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)

　　ACEI治疗心力衰竭有两方面作用：①血流动力学效应：扩张动脉血管，减轻心脏后负荷，抑制醛固酮，减少水钠潴留。②神经内分泌抑制作用：抑制肾素血管紧张素及醛固酮系统活性，降低心血管紧张素Ⅱ水平，从而延缓心室重塑，防止心衰发生发展，降低心衰死亡率。

　　适应症：适用于所有级别的左心功能不全患者，包括有症状及无症状的心力衰竭患者，并应掌握早期使用、长期使用的原则。

　　用法：从小量开始，渐增至最大耐受量或靶剂量(不按症状改善调整剂量)。如能耐受，终生应用。

　　禁忌症：严重肾功能损害(血肌酐>3mg/dl)、高血钾症(血钾>5.5mmol/L)、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。

　　常用制剂有：卡托普利(开搏通)、依那普利(悦宁定)、苯那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙诺)、西拉普利(一平苏)等。

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