心衰的治疗原则

　　我们已有很多心衰的治则，有复杂的药物治疗，有许多新药。无怪乎许多医生怀念当年“卧床休息、毛地黄、利尿剂”的简单。实际上，我们成了“心衰专家”，将心衰弄成一个单独的临床状态，举办心衰会议，出版心衰期刊，我们有点自我扩张。如今心衰的定义广而难以捉摸;心衰病人多种多样，常有并存疾病，他们常规地而不是偶尔应予多种药物治疗。

　　大多数心衰的临床试验虽然并不准确地反映社区中的各种心衰，我们仍从中学习到如何有效地采用现有的多种药物。目前心衰的治疗仍然能套入简单的原则，由老三样(休息、毛地黄、利尿剂)增到目前的新五样，而不使临床医生负担过重。何谓新五样?对临床医生意味着什么?

　　首要的基础治则是神经内分泌阻滞。当前心衰治疗的主要进步是认识到阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制，尤其是肾素-血管紧张素系统和交感神经系统，增高远期生存率。在这方面我们已有上好的药物，包括ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和许多种β阻滞剂。治疗大多数病人时，医生可以根据价格和简便的原则选用药物。我们在咨询中遇到的最常见问题是不够耐心，不能坚持慢慢地逐渐调节药物剂量至足量。

　　基本治则二是充分地处理血液动力学。已有大量资料说明，降低后负荷，使心室的每搏量重新分布，由二尖瓣返流变为直接的心输出量。其作用如药物二尖瓣成形术。因此，治疗的目的是使病人达到脑供血、活动及排尿所需的最低收缩压。

　　基本治则三是恢复心肌的充分灌注和充分的能量代谢。已有很多方法可以辨识出病人灌注不足但仍然活着的心肌(如静息重分布铊影像、多巴酚丁胺应激超声和正电子影像)。血运重建的裨益业已肯定，它改善心室功能和远期预后。

　　基本治则四是维持电的稳定性。临床已有充分的根据说明抗心律失常的重要性。医生必须密切关注病人是否有发生重大电事件“高危”，并给予干预。

　　最后，基本治则五是改善生活方式及康复。病人必须在医生的咨询支持、教育下戒烟、限盐、限水、限制摄入热卡过量。资料已十分具有说服力地表明，许多心衰的临床表现来自对外周循环的反应和肌肉代谢的改变。进行康复锻炼的病人能够有明显的进步。虽然没有过硬的资料提示康复锻炼延长寿命，但它能明显提高生活质量。

　　此外，避免采用使心衰治疗复杂化的药物，以期简化繁复的治疗方案，便于治疗、护理。非类固醇抗炎药物增加钠潴留;钙阻滞剂一般减弱心肌收缩力;某些抗心律失常药似提高死亡率，强力的袢-阻滞利尿剂刺激RA系统，宜用限盐及水潴留的最小剂量。

　　若问“何以使心衰治疗如此复杂?”回答很简单：只要能掌握治疗原则，就能按病人情况因人而异地治疗。心衰治疗是符合逻辑、直接、有效的，并不是象人们过去一向认为的那样繁复。