左心衰的治疗

　　【关键词】 急性左心衰竭 治疗

　　随着社会人口的老龄化，心力衰竭患病率呈上升趋势，而且在临床病例中，中老年患者占80%左右。心衰患者最常见的是急性左心衰，该病临床发作凶险，发展迅速，死亡率高，需要及时、有效、恰当地抢救治疗，迅速缓解病情，挽救患者的生命。

　　1　心衰发生机制

　　压力负荷或容量负荷增加了心室壁的机械负荷，使一系列神经内分泌信号激活，神经激素的激活不仅对血流动力学有恶化作用，而且有独立于血流动力学对心肌的直接毒性作用，从而促进心衰的恶化与进展。主要涉及去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮系统、炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF-alpha)和白细胞介素-6(IL-6)等细胞因子，其中，TNF-alpha的血浆水平与心衰的严重程度密切相关。在治疗时，往往也是根据心衰发生的机制为切入点的。

　　2　治疗措施

　　目前为止，各医疗机构在治疗急性左心衰时，基本是有共识的，为了便于记忆，急性左心衰竭的抢救措施被归纳为“八字诀”：坐-氧-吗-强-扩-利-消-透[1]。

　　2.1 坐姿 患者一般取坐位，两腿下垂体位，这样可减少回心血量，减轻心脏负担，缓解因肺水肿引起的呼吸困难，还可以用四肢轮流扎止血带减少回心量。

　　2.2 吸氧 急性左心衰治疗目的是纠正病理生理过程，而缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，应尽快纠正缺氧及其引起的症状，使之缓解[2，3]，高流量面罩持续给氧是有效措施，氧流量应该在4～8L/min之间。

　　2.3 吗啡 吗啡除具有强大的镇静作用外，还有小血管舒张功能，可减轻心脏的负荷，短时间内缓解患者呼吸困难。因此，呼吸困难或烦操不安者均应给予静脉缓慢注射吗啡。但它有抑制呼吸中枢的副作用，呼吸抑制的程度与剂量平行，对高龄患者(70岁以上)、有哮喘、昏迷、严重COPD、心动过缓、房室传导阻滞症状者应慎用或禁用[4]。皮下注射量为5～10mg，老年人宜小剂量，先用3mg静脉缓注，无呼吸抑制可15min重复一次。

　　2.4 强心 洋地黄类药是强心的常规药。西地兰静脉给药首次剂量为0.2mg，总量控制在0.4mg以内，以免发生西地兰中毒事件[5]。强心甙、洋地黄类药物的用量对于老年患者宜小，主要是老年患者肾功能减退，利尿剂易导致低血钾，促发洋地黄类药物中毒，甚至可引起室颤而死亡。另外，在使用洋地黄类药物之前应先行静脉注射速效利尿剂，否则可能因左右心室排血量不平衡而加重肺淤血导致心衰加重。左房室瓣膜重度狭窄所致的急性肺水肿，洋地黄类药物无效。但这二种情况如有快速心房颤动则可考虑用洋地黄类药物以减慢心室率，有利于缓解病情[4]。也可选用其它正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农静脉滴注。急性左心衰发生在急性心肌梗死早期使用洋地黄类药物有顾虑，伴低血压或常规治疗不能改善者，可选择非洋地黄类强心药物，但不易长期应用，长期应用可增加死亡率[6]。

　　2.5 扩血管 在发生急性左心衰病因中，冠心病最多见[1、7]选用硝酸甘油扩张血管，静脉给药，起效迅速，血压监察容易，应用硝酸甘油还可减少心脏事件的发生。静滴硝酸甘油的速度为10～80μg/min。抢救急性左心衰多主张静脉应用硝普钠，但长期用药可引起氰化物中毒，滴注系统和溶液均须避光，操作较繁杂，而硝酸甘油静滴起效迅速，大剂量也可扩张动脉，因而近年前者已渐被硝酸甘油取代[8]。对于风心病患者来说，基础血压大多数偏低，使用硝酸甘油对血压影响较硝普钠小，因而更加适用。

　　2.6 利尿 急性左心衰发生时应用利尿剂极其重要，它能有效减轻心脏前负荷，达到纠正心衰的目的。一般给予速尿静脉注射，用量为20～400mg。利尿剂的使用应防其副作用。比如，由于老年人肾功能减退，易出现低血钾，因此，最好合用保钾和排钾利尿剂，并注意补充钾盐和镁盐。伴有低血压的患者，应用利尿剂纠正心衰是首选，静注速尿的同时，可配合肌注吗啡。

　　2.7 消泡沫 有效的办法是，将含酒精25%～60%的蒸馏水加入吸入湿化瓶中。

　　2.8 透析 慢性肾功能不全患者发生急性左心衰少尿或无尿时，药物治疗常较困难，须行血液透析[2]。透析血流量为(150～200)ml/min，透析时间为2h～3h，脱水量为(1000～1500)ml(其中前半程占2/3，后半程占1/3)。血液透析在急性左心衰抢救中要制定个体化透析方案，根据病情确定透析压、血流量、超滤量，使患者血容量波动范围限制到最小程度，在单位时间内超滤脱水量均衡，当过多过快脱水，血容量快速减少，致使射血分数下降，心输出量降低，冠脉血流灌注量减少，均对心功能不利[9]。

　　3　其它治疗措施

　　急性左心衰的抢救还应积极寻找和纠正诱因。在临床中，呼吸道感染和心律失常较常见，因此积极地抗感染和纠正心律失常等，对于心衰的纠正有辅助治疗作用。

　　总之，在治疗急性左心衰竭时，要围绕其发病机制，积极纠正病理生理过程，在对症治疗的同时，要找出诱因，采取有效的措施，最大限度地改善患者的预后。

　　【参考文献】

　　1　 席玉胜，罗显田，谢潮，等.151例急性左心衰的抢救体会[J].中国老年学杂志.2004，24(1)：59-60.

　　2　 BlankeH.急性心功能不全的治疗[J].德国医学，1994;11(2)：67.

　　3　 叶任高.内科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，1999.170.

　　4　 廖晓星.急性左心衰竭的急诊处理[J].新医学，2004，10：596.

　　5　 吕宁基.老年人急性左心衰47例救治体会[J].岭南急诊医学杂志.2006，11卷(5)：377

　　6　 戴闺柱.慢性心力衰竭治疗的现代概念[J].中华心血管病杂志，2000;28：75-77.

　　7　 曾凡荣，马厚勋，刘永碧，等.老年人急性左心衰100例临床分析[J].四川医学，1994;15(6)： 332-333.

　　8　 陈顺珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004.1236.

　　9　 王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：1536.