重症心肌炎

2.3 经验教训 （1）全面仔细采集、分析病史，分析症状先后联系，确定主要症状的性质、特点有助于建立正确的诊断思路。（2）综合分析病人的基本情况，虽然急性心肌梗死趋于年轻化，但中青年相对较少;有糖尿病、高脂血症、高血压者发生心肌梗死的相对较多;而急性心肌炎以青少年发病为主。本文欠缺之处例数较少又无对照研究。（3）认真仔细研究患者的病情进展及临床体征，冷静分析，力求正确诊断。（4）正确分析心电图、心肌酶谱变化，结合临床，动态观察。对难于鉴别的病人，尽早做冠状动脉造影检查。 　　2.2 误诊原因分析 （1）过分注重胸闷、胸痛临床症状，易于联系为心绞痛，缺乏全面的病史采集及综合分析;对心肌炎和心肌梗死胸痛特点缺乏仔细区别，前者多为持续性，时时较长，以胸闷、心慌、气短为主;后者主要以压迫性疼痛为主，持续时间相对较短。（2）容易忽视消化道感染病史;忽视对易患因素、诱因的全面了解分析，心肌炎起病多有诱因，比如既往的系统性红斑狼疮病史、风湿热史等。（3）缺乏对患病过程的仔细分析，心肌炎起病及进展相对较缓。而急性心肌梗死发病更急。（4）临床检查不够仔细、缺乏分析，急性心肌炎查体心率多较快、心音相对减弱;急性心肌梗死早期心率和心音变化可不明显或为一过性改变。（5）缺乏对心电图的仔细分析及动态观察，急性心肌炎心电图ST段变化较广泛，多无定位特征 ［3］ ，与Q波无肯定关系，且无动态演变。（6）心肌酶谱增高，特别是CK-MB值的明显增高导致易于诊断为急性心肌梗死。肌钙蛋白T、CK-MB可以用来协助急性心肌梗死的诊断，但其增高亦可见于急性心肌炎 ［4］ 。
　　2.1 一般资料分析 19例患者性别差异无显着性，年龄<35岁占79%，有上呼吸道或消化道感染史者>58%，存在1种及以上冠心病易患疾病者<30%，心电图ST段显着变化者100%，存在窦性心动过速者>94%。
　　2 讨论重症心肌炎心肌炎是指心肌细胞及其组织间隙局限性或弥漫性炎症，它可以原发于心肌，也可以是全身性疾病同时或先后累及心肌所致，病程在3个月以内。组织学特征为心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀等;病因为感染性、过敏、变态反应或风湿性疾病过程中引起的心肌炎，理化因素引起的心肌炎。其准确诊断依据心内膜心肌活检及病原学检查，但临床应用困难。现有诊断标准仅依靠临床表现、心电图、X线、心脏B超及相关实验室检查，缺乏特异性。由于部分患者特别是一些急重症患者，其临床表现酷似急性心肌梗死，有心绞痛、心力衰竭临床症状，心电图有类似心肌梗死心电图变化，心肌酶学可以升高 ［2］ ，这些增加了正确诊断的难度。
　　1.2 临床诊治经过 由于患者入院时均具有急性心肌梗死的不同临床表现，心电图有类似急性心肌梗死的变化，入院时均按急性心肌梗死收治。13例入院前（后）常规给予急性心肌梗死溶栓治疗，溶栓后症状均无明显缓解，心电图无明显变化，15例做冠状动脉造影检查未见血管内狭窄及其它病变，2例LAD7、8处可见心肌桥。2例未做造影检查。冠脉造影后，按急性心肌炎正规治疗，19例患者病情均很快好转，临床痊愈出院。
　　1 重症心肌炎临床资料一般资料 19例中男11例，女8例;年龄23～51岁，35岁以下15例，35岁以上4例;有烟酒嗜好者6例，无烟酒嗜好13例;1年以上高血压史者3例，发病前有明确上呼吸道感染史者4例，追问病史有较轻呼吸道或消化道感染史者7例。发病时间:1～12天，小于2天者14例。有1年以上糖尿病或高脂血症者2例，系统性红斑狼疮1例，有胸闷、胸痛、心绞痛症状者18例。急性左心衰竭者15例，心源性休克2例。心电图:ST弓背上型抬高0.2～0.6mV者15例，其中普遍抬高者13例，特异性抬高者2例;ST水平型下移0.1～0.3mV者4例。Q波出现者13例。合并心律失常者7例，窦性心动过速者18例。心肌酶:15例患者心肌酶CK-MB、CK、LDH增高。血清柯萨奇病毒B IgM（+）者2例;抗O升高者3例。
　　急性重症心肌炎（心力衰竭型、爆发型） ［1］ 在临床上与急性心肌梗死有许多相似之处，易于误诊。现就19例急性重症心肌炎误诊为急性心肌梗死作如下分析，旨在总结经验教训，提高临床急诊的正确诊治水平。