缺血性心肌病的治疗

小结缺血性心肌病是终末期冠心病的一种类型，预后极差，现有的各种治疗手段都不能取得最令人满意的效果。临床上针对这类患者，应首先充分评价存活心肌的范围及数量，选择最佳的治疗策略，通常是几种方法的联合应用。 　　五、心 脏 移 植缺血性心肌病晚期，尽管采用各种治疗措施，但由于存活心肌的数量太少，不足以维持基础活动时的心功能，常常导致患者死亡。因此，针对部分患者开展心脏移植成为治疗缺血性心肌病终末期的一个重要手段，几十年的临床经验已经证明了心脏移植的优势。但是，这种治疗手段仍存在着很多问题，如心脏供体缺乏；费用昂贵；机会性感染；排斥反应；移植心脏冠心病。所以，心脏移植并不能作为一种常规或普及的治疗方法，况且随着分子心血管病学的不断发展，细胞移植有可能取代心脏移植，成为更加有效的缺血性心肌病治疗手段。
　　曲美他嗪（TMZ）是3-KAT抑制剂，可以抑制游离脂肪酸的氧化，提高心肌细胞的能量产生，改善心功能，可能对缺血性心肌病有一定的治疗效果。Fragasso G等人[18]将16个患者随机分为TMZ治疗组（20mg 3次／天）和安慰剂组，治疗15天；之后再次随机，附加治疗6个月。结果发现，TMZ治疗明显提高LVEF，降低空腹血糖和内皮素水平，提示TMZ是缺血性心肌病的一种有效的辅助治疗方法，将在其治疗中发挥更大的作用。
　　代谢治疗的目标是提高氧的利用效率。正常情况下，90％的心肌细胞能量供应来至于游离脂肪酸和葡萄糖的氧化代谢。缺血时，游离脂肪酸氧化代谢增加，糖酵解增强，造成乳酸堆积，当再灌注后，脂肪酸氧化迅速恢复，但葡萄糖氧化代谢率仍低，酸中毒难以纠正。在产生等量ATP的情况下，葡萄糖氧化途径耗氧量较少，因此，人们致力于开发心肌细胞代谢调控的药物。而曲美他嗪（TMZ）似乎是一种比较理想的药物。
　　四、改善心肌能量代谢传统药物治疗涉及一些血流动力学机制，或减少心肌耗氧，或增加血流量，但有时疗效并不满意，因此，开发了具有代谢活性的药物。
　　目前，CRT治疗缺血性心肌病的适应证为：LVEF＜35％；LVEDD＞55mm；NYHA Ⅲ～Ⅳ级，6分钟步行距离＜450m；合理最大用药包括ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、螺内酯；室壁运动不协调，QRS＞130ms。虽然多个研究结果证实了CRT在缺血性心肌病治疗中的地位，但该项治疗手段价格昂贵，并且还有很多问题尚待解决。
　　沈阳军区总院报道了冠脉介入方法联合心脏再同步化治疗7例缺血性心肌病顽固性心衰患者的临床效果。7例患者的心功能分级为NYHAIV级，其中6例伴有心室内传导阻滞且QRS时限≥30ms，1例有三度房室传导阻滞，1例持续性快速心房颤动，2例曾发作心室颤动，左室舒张末期内径≥55mm，LVEF≤40％。5例PCI术后6个月CAG证实无再狭窄后行CRT；2例先行CRT，2周后行PCI。结果，1例患者于术后4个月死于再次急性心肌梗死，其余6例随访5～41个月，发现心功能明显改善，NYHA提高2级，6分钟步行距离明显增加，二尖瓣反流和QRS时限明显减少。说明PCI联合CRT治疗缺血性心肌病顽固性心衰可改善心功能，提高生活质量并改善预后，具有较高的安全性。
　　Leclercqc C[17]等人针对103例患者（包括了缺血性心衰48例、非缺血性心衰55例）给予心室同步化治疗，结果表明该治疗手段能明显改善心功能，提高患者的生活质量。
　　4．心脏再同步治疗（CRT） 心脏再同步治疗可以改善心衰患者的运动耐量、生活质量，并延长生存时间，美国心脏学院／美国心脏学会／北美起搏和电生理学会（ACC／AHA／NASPE）起搏器和埋藏式心脏复律除颤器（ICD）指南将CRT列为心衰的Ⅱ a类指征。
　　之后，Raman又报告[16]了中期研究的结果，针对上述患者追踪随访12个月，发现LVEDD和LVESD改善的效果持续到12个月；NYHA分级由平均3提高到12个月时的1．4级；没有死亡和因心衰再入院者。该试验进一步说明心室包绕方法对阻止缺血性心肌病的进一步扩张是有效的。但研究者仍提出，要设计长期、随机试验来评价该种治疗手段的效果和未来角色。
　　3．聚质网心室包绕术　　Raman报告[15]了用特制的聚质网作心室包绕（ventricular containment），作为缺血性心肌病的一种附加治疗手段。研究者选择5例有心衰症状的缺血性心肌病患者，CABG后应用特制聚质网进行心室包绕，同时切除4例患者的心肌瘢痕。结果显示，术后LVEF由27．4％士6．6％提高到35．1％士12．6％，左室舒张末直径由63．2士1．6mm缩小到50．6士5．0mm，无舒张功能不全或心包缩窄征象。平均随访180天，心功能由术前Ⅲ级恢复到Ⅰ级，术后6个月桥血管通畅。研究者提出，应用特制网约束心室对有心衰的手术病例可作为一种附加手段，其长期效果还有待于进一步的评价。
　　Cotrufo M等人[14]总结了1996～2003年期间外科治疗的111例缺血性心肌病患者，其中42例实施心室减容术（包括冠脉搭桥、二尖瓣置换、瘢痕区域切除重建），69例接受心脏移植，对比分析了两种方法对缺血性心肌病的效果。结果发现采用心室减容术的患者与手术相关的风险小，随访期间无心衰生存、无再入院生存率均明显高于心脏移植患者，这说明心室减容术在治疗缺血性心肌病时可以替代心脏移植。
　　Athanasuleas CL等人[13]观察了1198例心肌梗死后缺血性心肌病患者接受心室减容术治疗的效果，所有患者均切除无运动或／和运动障碍的心肌瘢痕，其中95％患者同时行冠脉搭桥，22％行二尖瓣修补，1％行二尖瓣置换。术后30天，总死亡率5．3％，其中接受二尖瓣修补者死亡率高于无修补者（8．7％vs4．0％，P＜0．05），术后收缩功能明显改善（EF值由术前29．6％土11．0％升到39．5％士12．3％）；5年存活率为68．3％士2．8％。该试验结果表明心室减容术是一种行之有效的治疗缺血性心肌病的方法。
　　2．缺血性心肌病的治疗心室减容术 心脏扩大是缺血性心肌病的主要特点，心脏增大导致收缩功能降低否发生心衰的主要机制。如果将扩大的心脏缩小，同时修补并存的房室瓣膜功能不全，是否可以改善心功能呢？
　　缺血性心肌病的治疗一些研究认为，炎性免疫反应加重慢性心功能不全，故而推测免疫调节剂可能改善缺血性心肌病患者的左室功能。Sliwa K[11]等人设计了单中心、前瞻、随机、双盲、对照研究，将38例缺血性心肌病患者随机分为己酮可可碱（pentoxifylline）组（400mg，3次／天）和安慰剂组。结果在随访期，治疗组死亡1例，安慰剂组死亡4例，并且治疗组心功能分级明显改善，收缩压和LVEF明显增高。同时，CRP、TNFa、Fas／Apo-1等炎性因子水平下降，说明免疫调节剂己酮可可碱对缺血性心肌病的心衰有一定的治疗效果。但Bahrmann P等人[12]将47例各种原因导致的扩张型心肌病患者随机分成己酮可可碱治疗组（600mg，2次／天）和安慰剂组，在完成试验的41例患者中，随访6个月，治疗组的LVEF没有变化，炎性因子TNFa、IL-6、BNP均没有改变，该试验提示己酮可可碱对缺血性心肌病的心衰可能无效。因此，还需要更多的大规模临床试验来验证免疫调节剂在缺血性心肌病治疗中的价值。
　　1．缺血性心肌病的治疗内科药物治疗　　早期积极的内科治疗能推迟心衰的发生和发展，应采取多种措施预防冠状动脉硬化、控制冠心病危险因素、尽早识别冠心病、并积极地治疗心绞痛。一旦发生心衰，除给予基本的缓解心衰症状的治疗手段外，还应千方百计地寻求阻断促进心衰发生的各种因素。即常规“强心、利尿、扩血管”模式基础上的神经内分泌拮抗治疗，后者以血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂为主导，在这一点上，其治疗理念与一般的扩张性心肌病的心衰治疗相同。同时，针对并发的各种心律失常的治疗也是必要的，可以减少由于快速性室性心律失常导致的猝死发生率。