心肌梗塞诊断治疗

　　在我国，每年有超过100万人被急性心肌梗死夺去生命，然而能为这类病人提供急救服务的医院却相对太少了。在中国的发病率为10万分之50左右。发病后如果得不到及时抢救，死亡率极高。每年仅死于急性心肌梗死的人数就超过100万。
　　急性心肌梗塞是非常凶险的心脏疾患，病情变化急骤，未及时到医院就诊就死于院外的约占1／3。所以及早发现与正确处理非常重要，这不但可以降低病死率，对日后的康复也起着至关重要的作用。
　　约2／3的人在急性心梗发作前1周内有前驱症状。如果此时及早住院治疗，可使绝大部分病人避免发生心肌梗塞。

那么心梗的前驱症状都有哪些表现呢?
一、第一次心绞痛发作，持续时间超过15分钟以上。
　　原有的心绞痛加重：疼痛较以往发作频繁，痛的程度明显加重，持续时间比过去长，含硝酸甘油效果不好，轻度活动即可诱发，或在休息状态下发作。 　　也有一部分病人没有前驱症状，所以我们对急性心肌梗塞的早期症状也应有所认识。
　　疼痛：急性心梗最先出现的症状是疼痛。典型者是胸部正中或左胸的疼痛。这种痛像有人用手捏紧你的心，像有一块大石头压在你的胸部，让你喘不过气来。或有一种烧灼样的痛，一种濒死的感觉。持续时间可长达半小时以上，含硝酸甘油不起作用。

二、胃肠道症状：胸痛时可伴有恶心、呕吐、腹胀，有欲排大便的感觉。

三、心慌：可伴有头昏，触脉律可不齐，有的人脉律变快或变慢，觉得极度疲乏无力。

四、老年人或有糖尿病者症状可不典型，有的人无胸痛。但当他们出现下列情况时，也应疑做急性心肌梗塞积极抢救。
　　①突然出现的胸闷、气急或哮喘，咳白色或粉红色泡沫状痰，面部、口唇发紫，不能平卧。
　　②剧烈的牙痛，咽痛，下颌、颈部和肩部痛，或咽部有梗阻感。
　　③突然昏厥。
　　④患者感觉极度虚弱、大汗淋漓、出冷汗、肢体湿冷、脉搏细弱。

在家里，一旦怀疑或确认病人发生急性心肌梗塞时，应做什么？
1、要使病人镇定下来，因为精神一紧张，容易导致心律失常。
2、要让病人绝对卧床休息。如果病人已摔倒在地下，应原地平卧，注意保暖，不要急于搬上床。因为任何搬动都会增加病人心脏负担，甚至会危及病人生命。
3、立即自服或由他人给病人舌下含服硝酸甘油1片，或亚硝酸异戊酯1支，用手绢压碎后鼻子吸入，口服300毫克阿司匹林，同时口服安定片5毫克。
4、如果会一点针灸的话，可针刺内关、外关、合谷等穴位，神志昏迷者可针刺或手掐人中穴。
5、如果脉搏、心音突然消失，呼吸继续或停止，或者出现抽搐，继而瞳孔散大，应立即进行心前区叩击。抢救者左手握拳，向病人左前胸猛然叩击数下，目的是刺激心脏起搏，恢复收缩功能。无效时改用心脏挤压及口对口吹气等抢救术。
　　当然在急救的同时，应拨打“120”，向急救中心呼叫。但应当注意的是，在医生到达之前，不要搬动病人，以免加重病情，失去救治的机会。

急性心肌梗塞的典型症状？
　　急性心肌梗塞的典型症状是：剧烈而持续的胸痛，并伴有虚脱、出冷汗。这种胸痛不同于以往的心绞痛，大多没有明显的诱因，常在休息时发作，疼痛时伴有烦躁不安，病人脸色苍白、脉搏细而快，继而大汗淋漓，血压下降。这是急性心肌梗塞引起心源性休克的表现。如果病人出现呼吸困难、咳嗽、咯出粉红色泡沫痰，并有心率加快，则预示有左心功能衰竭。病情进一步发展，病人脉搏突然不规则，出现频繁的早跳(期前收缩)，继而脉搏细而不规则，很快便摸不到。如果贴在病人左胸前可听到心音遥远，甚至心音消失，这是病情危重的信号，表示心脏这个血泵已经不能打出血液，病人生命岌岌可危。

心肌梗死为什么会出现胃痛呢？
因为心脏和胃是邻近的器官，一个在胸腔，一个在腹腔，一旦发生心肌梗死，可以反射到胃部，出现胃痛、恶心、呕吐等症状。急性心肌梗死不一定都表现为典型的心前区疼痛，有时心绞痛向肩背部放射，表现为肩背部疼痛，有人还会出现左上肢痛、左侧颈部疼痛、牙痛、咽喉紧缩感等症状，容易误诊。对这类不典型症状的心肌梗死，应引起高度重视，病人一旦出现不适，应立即到医院就诊，以免贻误抢救时机。

那么非典型心梗都有哪些表现呢?
　　急性心肌梗死是临床十分凶险的病症。典型的病例诊断并不困难，大多数急性心梗患者常因胸痛伴随肩背部放射痛、恶心、呕吐而就医。其中部分病人可出现严重的胸骨后或心前区的典型心绞痛、胸闷、呼吸困难或压迫紧缩感，并很快发展为休克和肺水肿，甚至发生猝死。  
　　最常见的有非典型心绞痛。患者心绞痛发作时间短，或仅表现为胸部轻度紧束感，或在体力劳动后出现呼吸困难而无心绞痛，或以放射痛为主要表现。患者出现充血性心衰，初发或原有的心衰加重，是不典型心肌梗死常见的另一种临床表现。老年人在劳累或静息时出现严重的呼吸困难，或在夜间出现阵发性呼吸困难并伴有周围性水肿，也提示可能发生了心肌梗死。急性心梗时，还可出现心律失常、脑卒中、昏厥等表现，甚至从昏厥转为休克，患者可不感觉任何疼痛，此时须立即检查心电图、血清心肌酶谱等，与其他原因的昏迷或意识丧失相鉴别。
　　值得注意的是，有的患者心梗疼痛位于上腹部，并伴有恶心呕吐及腹泻等，其临床表现极易与急性胆囊炎、胃炎或消化性溃疡相混淆。非典型心肌梗死还易被当做心脏神经官能症，不详细询问病史及做各项检查，就容易漏诊和误诊。此外，周围血管出现血栓也可以是心肌梗死的信号，患者往往突然出现肢体湿冷、无脉搏。
　　老年人急性心肌梗死是严重威胁老年人生命的急危重症之一，当发生上述可疑症状时应引起高度警惕，及时到医院检查确诊，以免贻误救治时间。
有胸痛就要去医院吗？抢救时间对急性心梗病人为何如此重要？　
　　“有胸痛上医院”，“时间就是心肌”。冠心病最常见的表现为胸痛，急性心梗半数以上无先兆，而以突发的胸闷胸痛为表现。从血栓形成到血管供应的心肌组织坏死，在人身上最晚是6～12个小时，这就是医学上常说的时间窗———即抢救的黄金时间。时间窗没抓住，病人将付出致残、致死的代价。我们要求在最短的时间内尽快开通导致梗死的“罪犯”血管，溶栓要求在到达医院后半小时内进行，PT－CA（经皮穿刺冠脉腔内成形术）要求在到达医院后60～90分钟之内进行。治疗越早，挽救的心肌越多，挽救的生命越多。所以时间就是心肌，时间就是生命，丢失了时间就是丢失了生命。
　　目前即使在发达国家，如瑞典是全民保健，急救设施和措施十分完备，真正能早期及时实行PTCA干预的医院仍很少。我们目前也差得很远，病人到医院，会碰到不同水平的医生，往往是病人来得越早，临床表现越不典型，从看急诊———办手续———交钱———确诊———监护室———导管室，其中有很多消耗宝贵时间的致命薄弱环节。应建立起心血管病抢救的绿色通道，由心脏专科的医生24小时全天候诊，对病人家属讲明急性心梗的致命性和可救性，讲明费用，不预收费用，先抢救生命，后补交费用，因为急性心梗病人命系1小时，中间环节太多，生命就没有了。

急性心梗命系1小时　百姓就医有误区？
　　目前，在相当多的百姓中间存在着三个误区：一是忽视心梗的紧急信号———胸痛。因为心梗的发生常在后半夜至凌晨，患者往往因不愿叫亲属而等到天亮，坐失良机。二是一向没病、没有胸痛的人突发胸痛时，以为是胃疼，挺挺就过去了，这一挺把命挺没了。三是心梗发生在白天时，患者也去了医务室，基层医疗单位顾虑转诊有危险将其转到有抢救条件的大医院，使宝贵的时间窗终于关闭。因此，有胸痛上医院，不是上医务室，而是尽快呼叫急救系统，要去有抢救条件的大医院。
　　老年人血压突然下降，如果没有其他特殊原因，如调整降压药物、腹泻、呕吐等，那么即使病人无明显的胸部疼痛（典型的急性心肌梗死病人有剧烈胸疼），也不能忽视急性心肌梗死的可能。因为老年人心梗的表现可以是多种多样的。

如何防止再次心梗？
      心肌梗塞是老年人易患的急重病症，受正规救治后，仍有极少数人可能再次、甚至几次发生新的梗塞。这就告诫急性心肌梗塞患者，出院后要随时防范再次心梗，不能掉以轻心。
       防止再次心梗，除了医生的措施外，最重要的还是病人要掌握有关知识，并根据各人不同情况有阶段有侧重地加强防范措施和自我保健。
1．妥善治疗高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，减轻心脏负担， 防止冠心病加重。
2．坚决戒烟。彻底避免吸烟对心血管系统的不良影响。
3．适当限盐。肥胖者应减轻体重，以免增加心脏负担。
4．心梗恢复期的体力活动，要严格稳妥地按“循序渐进”的原则进行。活动量达到中等强度即可，并尽可能避免参与需用暴发力或其他危险动作的活动。
5．一般心梗后患者宜长用服用抗血小板集聚药。如阿司匹林每日40～80毫克，并根据病情由医师选择一些药物和及时做针对性处理。
6．要特别注意心理调摄。性格狭隘、孤独及好激动者再梗塞的发生率明显增高。

突发心梗的中年患者的特点？
　　突发心梗的中年患者的生活方式几乎是一样的：整天抽烟、喝酒、大鱼大肉，生活工作过于劳累，身体不舒服也不愿意去医院看病，都有高血压、高血脂、高血糖的“三高”病史。冬季是心脑血管疾病的高发季节，因为寒冷的空气使血液处于高度凝结状态，并刺激血管收缩，使“三高”患者粥样硬化的动脉容易发生血管斑块破裂，使血液结块堵塞血管，引发心梗。

心肌梗死后的ABCDE？
　　当冠心病患者度过心肌梗死急性期后，死神暂时离开了，但此时决非万事大吉。若不采取积极预防措施，也许过不了多久，第二次心肌梗死就会找上门来。
　　这并非危言耸听，因为血的教训实在太多。事实上，急性心肌梗死?简称心梗　可能只闭塞某条冠状动脉，而其他冠状动脉也可能有粥样硬化，即使与心梗相关的冠脉，通过溶血栓治疗或紧急冠脉球囊扩张术等把它打通，若不积极治疗，完全有可能再次造成闭塞而引起第二次心梗。
　　所以，目前对心梗后的患者，有条件的都主张在心梗后做一次冠脉造影，全面看看各条冠脉情况，发现有狭窄的及时进行内科治疗或施行球囊扩张术，这样就有可能避免再次梗死的发生。

对于广大患者来讲，要牢记５条基本措施，即所谓ＡＢＣＤＥ方案。
A.一般指长期服用阿司匹林(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
　　前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成；后者可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。
B.应用β—肾上腺素能受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood Pressure)。
　　目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用β阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生。控制高血压，对防治冠心病的重要性是众所周知的。一般来讲，血压控制在130/85毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症。
C.降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes)。
　　众所周知，胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药，把胆固醇降到4.6毫摩尔/升(180毫克/分升)以下，这样可大大降低心梗的再发率。
　　通过循证医学研究证实，心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率。因此，凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都需长期服用降脂药。
　　至于戒烟的好处人人皆知，不仅可降低慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病和肺癌的患病率，还可减少烟对血管内皮的损害，从而达到减少冠心病发生的目的。
D.控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)。
　　冠心病从某种意义上来说是没有管好嘴，吃出来的。每天进食过多富含胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。
　　糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出２—５倍。由此可见，控制糖尿病对冠心病患者是何等重要。
E.教育(Education)和体育锻炼(Exercise)。
　　冠心病患者应学会一些有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识，如发生心绞痛或出现心梗症状时可含服硝酸甘油，别小看这些简单方法，这可大大减轻病情和降低病死率。心梗后随着身体逐渐康复，可根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。
　　总之，广大心梗后患者若能在医生指导下，定期随访，牢记并坚持上述ＡＢＣＤＥ方案，相信不少冠心病心梗后患者，仍可重新走上工作岗位和过上正常生活，颐养天年。

老年急性心梗病人溶栓治疗要当心？
　　据科研人员在3月11日出版的《内科学文献》杂志上报道，即使是没有禁忌症，老年急性心梗（AMI）病人应用溶栓治疗也会明显增加死亡率。
　　在接受溶栓治疗的病人中，年龄每增加1岁，其死亡的可能性就增加4%（优势比：1.04，p=0.03）。对于那些有一个或一个以上溶栓禁忌症的病人来说，死亡的危险性则增加更多（优势比：1.57，p=0.04）。与未接受溶栓治疗的病人相比，接受溶栓治疗者死亡危险性增高，且与年龄相关（校正年优势比：1.08，p=0.008）。
　　“与那些有溶栓禁忌症但没有接受溶栓治疗的老年病人相比，许多有溶栓禁忌症但接受溶栓治疗的病人，不管其年龄如何，都显示出更高的死亡率。但是即使对指征明显的病人来说，溶栓治疗所致死亡也显示与年龄有关并且稳定增长。”
　　他补充说，“溶栓治疗对80岁以下的病人有保护作用，但对80岁或80岁以上的病人来说，与溶栓治疗相关的死亡率增高。我们发现，与未接受溶栓治疗的病人相比，在指征明确并接受溶栓治疗的80到90岁老年病人中，死亡率增加40%。”他还称，近期的另一项研究也显示出同样的趋势。
　　Soumerai博士建议：“内科医生在决定对老年病人进行溶栓治疗时应当格外谨慎，应该修订治疗方案来更加小心谨慎地对特别年老的病人进行溶栓治疗。”

急性心肌梗塞病人出院后为了防止病情反复，生活中要注意以下几点：
　　动静结合，以动为主　 在恢复期，适当进行体力活动和锻炼，可舒筋活络，促进血液循环，恢复体力，改善心功能。活动量大小因人而异，根据患者的年龄、体力、病情及心功能而定。散步是简便易行的运动方式，可早、晚各一次，逐渐增加距离和速度，还有广播体操、太极拳等项目。运动应循序渐进，如果运动后，出现心悸、胸痛及心率过快，可能是运动量过大，必须到医院检查，寻找原因，予以调整运动量。运动应持之以恒，才能收到效果。
　　节制饮食，勿吃过饱　 饮食既要保证营养，又要控制体重，限制高脂肪，以清淡为宜，多吃蔬菜、水果和含纤维素食物，进食定时定量，每餐吃七八分饱为度，忌烟、酒。
　　生活规律，避免撈咔閿　 日常生活应有规律，按时起居，保证充足的睡眠和休息。要学会自我控制情绪，避免撈咔閿（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）伤身。老是担心能否康复，整天忧郁、焦虑和紧张都会引起冠状动脉痉挛，造成心肌缺血，心绞痛频频发作；与人争吵、发怒或过悲都会增加心率和心肌耗氧量；不宜捧腹大笑，因大笑可加速血液循环，心跳加快，导致心肌缺血，而诱发心绞痛或再次梗塞；不宜收看情节紧张的电视节目，或竞争激烈的球赛，因它可使人情绪激动，肾上腺素分泌增加，血管收缩，血压升高，而发生心绞痛或再次梗塞。
　　节制房事，切忌纵欲　 病人何时可恢复性生活，因人而异。一般来说，急性心肌梗塞治愈后8周，由于心脏功能尚未完全复原，仍处于逆变之中，此时应禁欲，如果无心绞痛发作或能耐受使心率提高110-120次/分的运动量，不出现心跳过快、气促或心绞痛，则可恢复性生活，但不宜过频。如果性生活时出现胸痛、气促、出汗等应立即停止，必要时含服硝酸甘油或送医院。
　　按时服药，定期复查　 病人出院后应按医嘱定时服药。家中必备急救保健盒，万一发生严重的心绞痛，可舌下含服硝酸甘油0.3-0.6毫克，如仍不缓解，可用亚硝酸异戊酯安瓿，置于手帕中压碎，放在鼻孔处，做深呼吸2-3次。疼痛仍不缓解者，则不宜随便加服扩张血管药物，应立即去医院，切忌步行或挤公共汽车，以免血管过度扩张增加心肌耗氧量，加得病情，导致意外。定期复查，测量血压及心率，了解心功能变化，及时得到医生的指导和治疗。

性生活会不会诱发心肌梗死呢?

　　有人统计1500例急性心肌梗死患者，50％发生在休息或轻度活动时，仅有2％发生于异常用力时。人们一天的活动中，33％—67％的活动(包括性生活)属于轻度至中度用力，仅有2％的活动属于重度用力，可见性生活时发生急性心梗的机会不比日常活动时多，因此不必过于担忧。
 
　　许多冠心病患者都害怕性生活会加重心脏负担，引起心绞痛的发作和心肌梗死甚至淬死，因而对性生活怀有戒心。性生活的确会增加心脏的负担，导致心率加快、耗氧增加，但是这种负担与日常生活相比，其实并无很大差别。整个性生活过程所消耗的体力，大约相当于爬上三层楼而已，这一点已经为许多临床研究所证实。

　　日本有一学者报告5559例猝死，只有34例发生在性生活时，其中仅18例因心脏病骤发而死；而另一报告称5000例冠心病患者，只有3例因性生活死亡。而性生活时猝死，通常都发生于非法性交，或过于酒足饭饱或酗酒后，或在陌生环境内性交。那些伴有频发性室性早搏，有明显心绞痛、呼吸困难或心力衰竭的重症患者，尤其是在急性心梗2—3周内过性生活的患者，才是猝死的易发对象；而且这样的患者即使没有性生活，猝死的可能也是很大的。

　　所以，冠心病患者能否过性生活，最好请医生做专业指导，不能妄自揣测。