心绞痛的分型

　　(三)其它心绞痛分型：
　　有人结合近年对心绞痛病人深入观察提出的一些类型，现将心绞痛归纳如下的三大类：
　　1、劳累性心绞痛（angina pectoris of effort）是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛。包括3种类型：
　　（1）稳定型劳累性心绞痛：简称稳定型心绞痛（stable anina pectoris），亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质在1～3个月内并无改变。即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿（3～5分钟），无长达10～20分钟或以上者，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。
　　本型心绞痛发作时，病人表情焦虑，皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低，心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调所致）。第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。
　　病人休息时心电图50%以上属正常，异常心电图包括st段和t波改变、房室传导阻滞、束支传导阻滞、左束支前分支或后分支阻滞、左心室肥大或心律失常等，偶有阵旧性心肌梗塞表现。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性st段压低的改变。
　　（2）初发型劳累性心绞痛：简称初发型心绞痛（initial onset angina pectoris）。指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在1～2个月内。有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的病人再发生心绞痛时，有人也归入本型。
　　本型心绞痛的性质、可能出现的体征、心电图和x线发现等，与稳定型心绞痛相同，但心绞痛发作尚在1～2个月内。以后多数病人显示为稳定型心绞痛，但也可能发展为恶化型心绞痛，甚至心肌梗塞。
　　（3）恶化型劳累性心绞痛：简称恶化型心绞痛，亦称进行型心绞痛（progressive angina pectoris）。指原有稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化，病人的痛阈逐步下降，于是较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作，故发作次数增加，疼痛程度较剧，发作的时限延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。发作时心电图示st段明显压低与t波倒置，但发作后又恢复，且不出现心肌梗塞的变化。
　　本型心绞痛反映冠状动脉病变有所发展，预后较差。可发展为急性透壁性心肌梗塞，部分病人实际上可能已发生较小的心肌梗塞（未透壁）或散在性心内膜下心肌梗塞灶，只是在心电图中未能得到反映而已。也可发生猝死。但也有一部分患稳定型心绞痛多年的病人，可在一个阶段中呈现心绞痛的进行性增剧，然后又逐渐恢复稳定。
　　按劳累时发生心绞痛的情况，又可将心绞痛的严重程度分为四级：①ⅰ级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平地小跑步、快速或持重物上三楼、上陡坡等时引起心绞痛。②ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.5～2公里、上三楼、上坡等即引起心绞痛。③ⅲ级：日常活动明显受损。较日常活动轻的体力活动，如常速步行0.5～1公里、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。④ⅳ级：轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。
　　2、自发性心绞痛（angina pectoris at rest）：心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型：
　　（1）卧位型心绞痛（angina decubitus）：亦称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍，病人烦躁不安，起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅能暂时缓解。
　　本型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后甚差，可发展为急性心肌梗塞或发生严重心律失常而死亡。其发生机理尚有争论，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关。
　　（2）变异型心绞痛（prinzmetals variant angina pectoris）：本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，但发作时心电图表现不同，显示有关导联的st段抬高（图3），而之相对应的导联中则st段压低（其它类型心绞痛则除avr及v1外各导联st段普遍压低）。目前已有充分资料证明，本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗塞。
　　（3）中间综合征（intermediate syndrome）：亦称冠状动脉功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30min到1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗塞之间，常是心肌梗塞的前奏。
　　（4）梗塞后心绞痛（postinfartion angina）：在急性心肌梗塞后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。
　　3、混合性心绞痛（mixed type angina pectoris）：劳累性和自发性心绞痛混合出现，由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。有人认为这种心绞痛在临床上实甚常见。
　　近年临床上较为广泛地应用不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）一词，指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗塞和猝死之间的临床状态，包括了初发型、恶化型劳累性心绞痛，和各型自发性心绞痛在内。其病理基础是在原有病变上发生冠状动脉内膜下出血、粥样硬化斑块破裂、血小板或纤维蛋白凝集、冠状动脉痉挛等。

　　(三)常用心绞痛分型：
　　一、劳力性心绞痛 其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。包括：
　　(1)稳定型心绞痛：劳力性心绞痛病程在1个月以上而病情稳定不变者，其心绞痛阈值固定，在一定体力活动或情绪激动下可重复引起心绞痛。心绞痛发作一定在劳动的当时，而非在劳动之后。
　　(2)初发型心绞痛：指劳力性心绞痛初次发作，病程在1个月以内。有过稳定型心绞痛病史的患者已有数月不发生心绞痛，现再次发生心绞痛而时间未到1个月，也可列入本型。
　　(3)恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛病人，在3个月内心绞痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动且进行性恶化。
　　(4)卧位性心绞痛：指患者在卧位、安静状态下引起心绞痛发作。传统的观点将卧位心绞痛列为自发性心绞痛的一种类型，认为其发生与卧位时回心血量增多诱发左心衰竭有关，因而是应用洋地黄类药物的适应证。目前对卧位心绞痛有重新认识：不同心功能状态下(心功能正常、舒张功能障碍及左心功能不全)，卧位性心绞痛的发作均是由于心肌耗氧量增加，并非心肌供血量减少所致。因此，卧位性心绞痛应属劳力性心绞痛范畴，并应与自发性心绞痛区别，治疗上亦有其独特性。
　　二、自发性心绞痛：其疼痛发生系由冠状动脉痉挛所致，而与心肌耗氧量增加无明显关系。疼痛程度较重，时限较长，不易为含化硝酸甘油所缓解。心电图常出现某些暂时性st段压低或t波改变。自发性心绞痛伪疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。有以下几种特殊类型：
　　(1)变异型心绞痛：临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联st段抬高，与之相对应的导联则st段压低。由于冠状动脉主要分支痉挛而导致心肌穿壁性缺血，易并发ami或猝死。
　　(2)单纯型自发性心绞痛：临床表现与变异型心绞痛类似，但发作时心电图示st段压低，表现为心内膜下心肌缺血。缺血发作与下述因素可能有关：冠状动脉主支或其小分支痉挛，但伴有丰富的侧支循环，未导致心肌穿壁性缺血，故心电图仅表现为st段压低。
　　(3)梗死后心绞痛：指ami发生后1个月内又出现的心绞痛。除已梗死的心肌发生坏死外，一部分尚未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛。发作与下述因素可能有关：梗死相关冠状动脉存在有严重残余狭窄或伴有斑块破裂、不稳定性血栓、血管痉挛及侧支循环建立不足等，易发生心肌梗死区扩展或在近期内再发心肌梗死。
　　三、混合性心绞痛：即劳力性心绞痛与自发性心绞痛合并存在。患者既可在心肌耗氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌耗氧量无明显增加时发生心绞痛。此类患者往往在冠状动脉固定狭窄基础上发生不稳定血栓，导致冠状动脉周期性血流减少，原因可能与血小板附壁血栓不断形成与脱落以及冠状动脉痉挛有关。

　　（二）根据心绞痛自然病程分型
　　1、稳定型心绞痛(stableanginapectoris，sap)：是指劳力性心绞痛病程稳定一个月以上；
　　2、不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，uap)：包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛(包括变异性心绞痛)。

　　心绞痛的分型目前在主要类型方面已经有比较统一的看法，并多以世界卫生组织(who) 心绞痛分型为基准；但在详细分型方面尚未统一，因此本文归纳了目前国内文献中的几种主要分型方式，仅共参考：
　　(一)世界卫生组织(who) 心绞痛分型：
　　1、劳力性心绞痛：因运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。劳力性心绞痛可分为三类：初发劳力型心绞痛，病程在1个月以内；（2）稳定型劳力性心绞痛：病程稳定且在1个月以上；（3）恶化型劳力性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数，严重程度及持续时间突然加重。
　　2、自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检查改变。心电图常出现某些暂时的st段压低或t波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。
　　自发性心绞痛患者因疼痛发生频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性st段抬高，常称为变异性心绞痛，但在心肌梗死早期记录到这一心电图图形时，不能应用这一名称。初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”。