支气管哮喘治疗进展

  近年来气道炎症学说的建立，使我们对哮喘病的认识由单纯气道平滑肌功能性过度痉挛，深化为一种气道炎症性疾病。这一认识上的转变，导致了近年来哮喘治疗学的"革命性"进步：不仅仅重视解除气道平滑肌痉挛，缓解哮喘症状，更重视减轻、消除气道内的嗜酸细胞等介导的炎症反应，糖皮质激素特别是吸入型的表面激素由原先的第三线上升为第一线治疗药物。

　　常用药物

　　１、糖皮质激素：糖皮质激素是迄今为止最有效的抗炎药物，已被公认为治疗慢性哮喘的一线药物。
　　作用机制主要有：抑制炎症细胞的活化和炎症介质的释放，减轻气道肿胀、粘液分泌、降低微血管通透性；增加平滑肌β受体的反应性，防止发生向下调节。
　　作用途径：激素进入靶细胞内与激素受体特异性结合，形成激素─受体复合物，再进入细胞核，通过激活基因，诱导合成新的特殊蛋白质─脂皮素，以发挥激素的生物效应。对激素敏感的组织、细胞必须具备激素受体和蛋白合成的能力。这一理论被称为"基因表达学说"。上述过程通常需要数小时才能完成，因此临床上应用激素４～６小时才能发挥作用。

　　（１）吸入激素：吸入表面激素是哮喘治疗近年来一大进展。特点是：局部用药、剂量少、局部抗炎作用强、全身副作用小。
　　适应症：①中、重度慢性哮喘；②妊娠合并哮喘的防治；③并发高血压、糖尿病的激素依赖性哮喘；④预防季节性或上感后哮喘发作。
　　（常用药物）
　　①丙酸倍氯米松（ＢＤＰ）：倍可舒、信可松、倍氯米松、必可酮、安德新
　　②丁地去炎松（ＢＵＤ）：普米克、英福美、普米克都保
　　③丙酸氟替卡松(FP)：辅舒酮、舒利迭
　　④糠酸莫米松：丙舒拿（糠酸莫米松喷鼻剂）。
　　（使用方法）
　　正确的使用方法致关重要，医护人员应向患者解释吸入激素的性能、特点、示范其使用方法，（摇均－深吸气、喷药(同步)－憋气－缓慢呼气－漱口）

　　（２）口服用药
　　（适应症）：①重度哮喘发作经静脉用药控制症状需巩固治疗者。②中度哮喘或慢性哮喘单纯吸入激素仍不能控制症状。
　　（常用药物及用法）
　　目前最常用的口服激素是强的松、强的松龙，优点是半衰期短，对ＨＰＡ抑制小。
　　用法：大剂量：1mg/kg/d；控制哮喘症状通常30～40mg/d；维持量5～10mg/d。
　　非激素依赖性哮喘，口服激素＜２周者，一般不需递减停药；激素依赖性患者、口服激素＞２周且剂量较大者，口服激素应逐渐减量，速度因人而异，口服剂量＜30mg/d，应逐渐实现每日或隔日清晨顿服。
　　（注意事项）
　　①尽可能用吸入激素取代口服激素，即使部分代替，也可因减少口服激素剂量，而减少副作用。
　　②长期大量服用激素，应注意全身副作用和撤停综合征。
　　③妊娠早期，严重精神病，活动性肺ＴＢ、中度以上糖尿病、重度高血压、活动性溃疡原则上禁用口服激素。

　　（３）肌注用药：
　　一般剂型的激素制剂，临床肌肉注射较少用，有人报导用康宁克通－Ａ（去炎舒松、去炎松－Ａ）深部肌肉注射或穴位注射治疗慢性哮喘，因使用方便，水钠潴留尚轻，很受某些哮喘病人的欢迎，但长效激素对肾上腺皮质有明显抑制作用，故强调二次注射应间隔５周以上，连续应用一般不大于３次，儿童不宜。

　　（４）静脉用药：
　　静滴激素多用于中度以上哮喘急性发作。原则为早期（３０分钟内）、足量，短疗程。

　　２、β2受体激动剂
　　β2受体激动剂具有较强的支气管扩张作用，强度是氨茶碱1000倍，作用迅速，副作用小，适用于各型哮喘急性发作期，是缓解哮喘的首选药物。
　　（常用药物及用法）
　　３、黄嘌呤类药物─茶碱
　　茶碱用于治疗支气管哮喘已有50年的历史，其作用机理、毒副作用已成为人们所熟悉。近年来茶碱类药物在哮喘治疗中有三大进展：
　　一是强调血药浓度监测和"个体化"用药；
　　二是茶碱缓（控）释剂的问世；
　　三是茶碱抗炎和免疫调节作用的揭示。
　　近年来报导小剂量茶碱（5～10ug/mL）可抑制支气管粘膜的嗜酸细胞浸润；抑制肥大细胞释放炎症介质；并可使外周血Ｔ淋巴细胞（CD3）提高，抑制IgE的释放。从而起到抗炎和免疫调节作用。促使人们对茶碱在哮喘治疗中的作用进行重新评价。

　　4、抗胆碱药物
　　常用药物溴化异丙托品（异丙托溴胺）
　　属于抗胆碱药物，通过阻断气道平滑肌上的Ｍ（Ｍ３）受体，降低迷走神经张力，扩张支气管，减少气道分泌物。
　　β2受体激动剂对呼吸道的作用随年龄的增加而逐渐下降，而溴化异丙托品对气道的作用与年龄增长无关。对于50岁以上的患者，溴化异丙托品舒张支气管作用优于沙丁胺醇和氨茶碱。对内源型哮喘的疗效优于β2受体激动剂。
　　缺点是溴化异丙托品起效较慢，对外源型哮喘疗效较差，其平喘效果特别是扩张小气道的作用不如β2受体激动剂。对运动性哮喘作用不肯定。
　　溴化异丙托品与β2受体激动剂联合吸入可弥补不足，减少副作用。增加疗效，使支气管扩张作用增强且持久。
　　溴化异丙托品适用于老年性哮喘、内源型哮喘及ＣＯＰＤ患者。

　　5、白三烯受体拮抗剂是新型哮喘治疗药物， 有抗炎和支气管扩张作用，适用于轻中度哮喘。顺尔宁（孟鲁司特）10mg qd，安可来（扎鲁司特）20mg bid。

　　6、其他治喘药物
　　（1）色甘酸钠(SCG)非激素类抗炎药物:
　　（2）奈多色酸钠（奈多罗米钠），属于新类非激素抗炎药物，特点同色苷酸钠，其抗炎作用强于色苷酸钠。
　　（3）酮替芬：抗变态反应药物，近年来发现，对炎症介质有阻释和拮抗作用。有人报导：口服酮替芬治疗4周， 其预防哮喘的有效率达80％，其中显效率达40％，而且疗程越长疗效愈明显。
　　（4）开瑞坦（氯雷它定）、特弗啶、刻免
　　上海市儿童医院、苏州医学附院院等报导，开瑞坦作为抗粘附分子，抗过敏炎症在治疗儿童过敏性哮喘时有肯定而且明显的疗效。方法是在常规治疗的基础上，加用开瑞坦5～10mg qd无明显副作用。
　　（5）其他如α受体拮抗剂（酚妥拉明等），钙通道阻滞剂( 心痛定异博定等)、钾通道激活剂、、大环内酯类药物、氨甲喋呤、
硫酸镁、速尿和利多卡因吸入等治疗哮喘，也有一定的疗效。