痛风的病因及临床表现

    痛风是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增加而引起组织损伤的一组疾病。病变常侵犯关节、肾脏等组织，发病年龄多在40以上，患病率随年龄而增加，男女之比为50:1，多数妇性病人为绝经后女妇，常在春、秋季节发病。
    [病因和发病机]
    制痛风的直接原因是高尿酸血，高尿酸血症分为原发性和继发性两类。
    1、原发性高尿酸血症和痛风的病因不明，与遗传因素有关，约10%—20%的病人有家族史，由先天性嘌呤代谢紊乱引起。
    2、继发性高尿酸血症和痛风，常继发于其他遗传性代谢紊乱疾病、骨髓示意图一性疾病、慢性肾病和某些药物等。
    3、各种原因引起尿酸生成增多和（或）肾脏排出尿酸减少，使尿酸积累形成高尿酸血症，尿酸盐沉积在组织内引起组织损伤。
    4、常见诱因为暴食、酗酒、感染、外伤、手术和情绪激动等。
    [诊断]
    （一）临床表现
    1、无症状期：有高尿酸血症而无临床症状。高尿酸血疲劳，浓度越高，出现痛风症状的机会越多。
    2、痛风性关节炎：
    （1）急性痛风性关节炎起病急骤，多在午夜发作，剧痛而不能睡卢，初真心国下肢单关节炎，半数首发于第1跖趾关节，常受累的不有足背、踝、足跟、膝、指、腕等关节，关节及其周围组织明显红肿热痛，局部明显压痛，可出现关节积液。反复发作演变成多关节炎并进入慢性期。
    （2）慢性痛风性关节炎为多关节受累，关节肿大、僵硬、畸形和活动受限，仍可反复发作急笥炎症。
    3、痛风结节：I常见于耳轮和关节周围，呈大小不一的降起赘生物，可向皮肤破溃，排出白色的尿酸盐结晶。
    4、肾脏病变：
    （1）痛风性肾病：尿酸盐结晶引起的间质性肾炎。慢性经过，早期仅有间歇性蛋白尿和镜下血尿；随病情发展，出现腰痛、水肿、夜尿增多和高血坟，持续性蛋白尿；发展为肾功能衰竭，出现尿毒症。
    （2）尿路结石：肾绞痛、血尿和尿路感染症状，可排出尿结石。
    （3）急性肾功能衰竭：由于大蟪水酸结晶从尿中析出，沉积于肾小管引起梗阻所致表现为少尿、无尿，迅速出现氮质血症。
    5、少数有发热、头痛等全身症状。
    （二）实验室检查
    1、血常规：急性期，白细胞总数和中性粒细胞增加，可有轻、中度贫血。
    2、血沉增快。
    3、血水酸浓度增高，男性＞415μmol/L，女性＞357μmol/L。
    4、尿常规：血尿、蛋白尿等。
    5、尿尿酸测定：大部分病人尿尿酸排出正常，若大于4.5mmol/d提示尿到生成过多。
    6、滑液检查：急性期抽取滑囊液，进行光学及偏振光显微镜检查，可见白细胞内外有双折光针状尿酸钠结晶。
    7、痛风结节检查：活检或穿刺抽吸其内容物，做特殊化学试验或显微镜检查，可查到尿酸钠结晶。
    （三）X线检查
    急性期可见关节周围软组织肿胀；反复发作后，关节面不光滑，关节间隙变窄，可见痛风石沉积影，骨质呈穿凿样、虫蚀样缺损。
    （四）鉴别诊断
    1、类风湿性关节：多见于中青年女性，为指（趾）近端小关节对称性多关节炎，类风湿因子阳性，血尿酸不高，X线未骨质疏松，关节面粗糙，软骨下囊性破坏，关节间隙变窄、融合。
    2、银屑病性关节炎：多数病人关节炎发生在银屑病之后，关节症状与皮肤损害的程度平行，常累圾远端指（趾）关节，半数以上病人指甲增厚、凹陷或嵴状隆起，X线未关节间隙变窄，指骨末节骨端骨质侵蚀如刀削状及笔套样改变，。
    3、假性痛风：多见于老年人，常累及膝关节及其他大关节，血尿酸不高，关节滑液检查示焦磷酸钙结晶，X线示软骨呈线状、点状钙化。
    4、化脓性关节炎：有畏寒发热症状，可出现感染灶，常累及髋、膝等负重大关节，血尿酸不高，滑液检查有大量白细胞，无尿酸盐结晶，可检出致病菌。
    5、蜂窝织炎：局部软组织明显红肿热痛，但章节痛不明显，畏寒发热，白细胞明显增高，血尿酸不高。
    [治疗]
    （一）急性期的治疗
    1、秋山仙碱，首次1mg0.5mg/次，1次/h，直至症状缓解，或发生胃肠道瓜或达最大量6mg/d为止；第2天始0.5mg/次，每日2—3次，维持数日后停药。注意白细胞减少，肝功能损害等不良反应。
    2、非甾体抗炎药：
    （1）吲哚美辛苦（消炎痛），25mg/次，每日3次。
    （2）扶他林，25—50mg/次，每日3次。
    （3）其他如奇诺力、芬心得、布洛芬、萘普生、炎痛喜康等均可选用。
    3、糖皮质激素：当上述药物无效或不能耐受时采用，不宜长期用，疗程2—3天。泼尼松，5—10mg/次，每日3次。
    （二）间歇期和慢性期的治疗
    目的是血尿酸控制在正常范围，预防痛风急性发作，减少并发症的发生。
    1、排尿酸药：适用于血尿酸水平高，肾功能尚好的病人，应碱化尿液，多饮水。
    （1）羧苯磺胺，商品名丙磺舒，250mg/次，每日2次，2周后增至500mg/次，每日3次数。少数病人可有发热、皮疹、胃肠道反应及痛风急性发作不良反应。
    （2）苯磺唑酮，50mg/次，每日2次，逐渐增至100mg/次，每日3次。适用于难治病例，与丙磺舒有协同疗效。消化性溃疡病人慎用。
    （3）苯溴马龙，25mg/次，每日1次，逐渐增至10—100mg/d。其降尿酸作用更强，具有毒性低、不影响肝肾功能的优点。
    2、抑制尿酸生成药：适用于尿酸生成过多，用排尿酸药无效或过敏，肾功能减退或有尿路结石者，与排尿酸药有协同作用，不良反应有发热、皮疹、胃肠道反应、肝功能和骨髓损害。
    另嘌呤醇，口服，100—200mg/次，每日3次。
    （三）肾脏结石的治疗
    1、摄入大量液估，至少3L/d。
    2、碱化尿液，口服碳酸氢钠1—2g/次，每日3次。
    （四）一般治疗
    控制饮食，防止肥胖，避免进食高嘌呤饮食忌酒。
    （五）其他
    理疗，外科手术摘除影响功能的痛风石，对严重关节畸形者行矫正术。继发性痛风患者应积极治疗原发病。
    [预后]
    多数预后良好，极少数患者遗留畸形和肾脏损害。
资料来源《风湿病诊疗指南》