糖尿病肾病的诊断治疗

目前国内外广泛应用放射免疫法检测尿中白蛋白排出量，有利于发现早期糖尿病肾病。一般认为：6个月内连续尿检有3次尿白蛋白排出量在20～200μg/min(30～300mg/24小时)，且排除其他可能引起尿白蛋白排泄量增加的原因，如泌尿系感染、心力衰竭、运动、原发性高血压、酮症酸中毒等，即诊断为早期糖尿病肾病。此类病人无临床蛋白尿(因常规方法检查不出尿中蛋白含量)及其他临床表现，仅表现为肾体积增大，伴有肾小球滤过率增加。近年研究，应用胰岛素泵使血糖较长时期控制到正常水平，可使尿微量白蛋白排泄减少，肾体积及肾小球滤过率恢复正常。 　　TRF是血浆中的主要含铁蛋白为单链糖蛋白，尿中TRF的检测，当尿中TRF出现而未检出大量大分子蛋白时，提示选择性蛋白尿可能。李艳军等研究显示 〔7糖尿病肾病的诊断治疗〕 :（1）病程与尿微量白蛋白呈显着正相关。（2）尿白蛋白、血β 2 MG与尿β 2 MG在老年糖尿病组已有显着升高，老年糖尿病并发DN组升高更为显着。尿白蛋白、血β 2 MG可以较早、较敏感地反映早期肾脏病变情况。3CCr在老年糖尿病组升高，说明在DN早期肾脏处于高滤过状态;老年糖尿病并发DN组则明显降低，出现临床DN 〔8〕 。很多研究报道，尿白蛋白不但能反映糖尿病早期肾脏损害而且可以预报临床DN。血β 2 MG，尿β 2 MG是反映糖尿病患者肾功能损害的一个敏感指标。认为尿白蛋白、血β 2 MG和尿β 2 MG可作为DN早期诊断的敏感指标 〔6〕 。天津市第三医院作用采用联合检测尿中微量白蛋白（mALB）、α 1 -微量球蛋白（α 1 -MG）、β 2 -微量球蛋白（β 2 -MG）及尿转铁蛋白（TRF）。与正常对照组比较进行，糖尿病组与糖尿病肾病组α 1 -MG检测结果均高于对照组，而且糖尿病组尿蛋白定性阴性，有65%其α 1 -MG检测结果增高，经t检验差异有显着性。转铁蛋白分子量为77000，较白蛋白稍大，所带负电荷较少，易通过肾小球的电荷屏障，尤其在糖尿病肾病早期，滤过膜负电荷减少，而滤孔尚无变化时，尿中TRF较白蛋白出现早。本文结果显示，糖尿病组中47%的患者在mALB与对照组相近的情况下，TRF的含量已明显增高，存在着差异显着性，而糖尿病肾病组尿蛋白定性持续阳性，糖尿病肾病的发展常无法逆转，其TRF的检测值明显高于对照组和糖尿病组，差异呈显着性，说明TRF可作为诊断糖尿病早期肾脏病变的更为敏感指标 〔9〕糖尿病肾病的诊断治疗 。实验表明:尿中α 1 -MG、β 2 -MG、MAlb、TRF4种微量蛋白的同时检测为临床提供的参数更可靠，克服了各种微量蛋白出现的不均一性，为糖尿病肾病的早期诊断提供了更为可靠的依据，观察判断患者肾脏损害程度及损害部位，以提高对糖尿病肾病的早期诊断和治疗。对糖尿病肾病的防治及预后有重要临床意义。已证实UAER增加与HbA IC 血糖控制、血压、蛋白摄入高度相关，并与心血管病病死率、增殖性视网膜病变发生均相关。在DN早期积极控制高血压、糖尿病有益于延缓或阻止DN的进一步发展与恶化。
　　这样，可使一部分微量白蛋白尿的患者漏诊。另外，其它一些因素如发热、各种感染、心功能不全及剧烈运动等均可使UAE增加，因此在诊断时需加注意。测定尿中微量白蛋白含量，可以了解肾小球有无损伤，是诊断肾小球功能十分灵敏的指标。但目前发现DN不仅有肾小球的损害，而且也有肾小管的损害。事实上，在正常UAE阶段已可发现肾小管蛋白的异常。因此，我们应该综合评价微量白蛋白尿预测DN的先进性，对其它DN标志物也应作深入研究，以明确检测肾小管功能的标志物能否早地预示肾脏损害。有人认为转铁蛋白（transferrin，Tf）测定可能是较UAE更敏感的肾小球功能损害的标志物，但其确切的诊断价值，尚需临床进一步验证。江苏省连云港市第一人民医院对尿蛋白检测阴性的糖尿病患者进行血、尿微量蛋白检测。血IgG与正常人比较无显着差异，而血β 2 -m、尿Alb、β 2 -m与正常人比较差异有显着性。Alb的分子量为60KD，带负电荷，是蛋白质分子，由于滤过膜的电荷选择性屏障的静电同性排斥作用，绝数Alb不能通过滤过膜。尿中Alb浓度增高，是肾小球早期损伤的敏感指标。β 2 -m是一种低分子量蛋白，可自由地通过肾小球基底膜，经肾小管再吸收，只有近曲小管受损时才使其含量增加。如将血β 2 -m+尿β 2 -m其阳性率可达64.7%，如将尿β 2 -m+尿Alb其阳性率可达70.6%。结果表明糖尿病患者伴有的早期肾损害有肾小球和肾小管的双重损害。联合定期检测糖尿病患者的血β 2 -m、尿Alb、尿β 2 -m对糖尿病 的肾损伤是一个十分有用的检测指标，值得在临床上推广应用 〔3〕 。安徽省立医院和上海华山医院合作，研究表明，晨尿白蛋白浓度、晨尿和随机尿中白蛋白与尿肌酐的比值可作为早期糖尿病肾病的筛选指标。同时，可联合进行尿IgG、白蛋白或转铁蛋白、α-IMG和TH糖蛋白测定，以全面了解肾小球和肾小管的病变程度 〔4〕糖尿病肾病的诊断治疗 。糖尿病人由于长期的高血糖使糖酰化速率增加，导致组织缺氧，血液粘滞度增高;同时由于内皮素和一氧化氮等血管活性物质使肾小管毛细血管张力变大，引起肾血流动力学改变，使肾小球处于高滤过状态，引起肾损伤，肾小球滤过膜上硫酸乙酰肝素合成减少，导致肾小球滤过膜屏障受损。因此，尿MA/Cr和TRF/Cr测定可作为糖尿病患者肾小管损伤的早期预报指标。IgG是肾小球滤过膜筛网选择性屏障早期损伤的重要标志蛋白质。结果显示单项检测这4个指标阳性率较低，联合检测阳性率明显提高，特别是4项联合检测阳性率可达92.8%， 联合检测MA/Cr、TRF/Cr、IgG/Cr和α 1 MG/Cr是诊断糖尿病肾脏早期损伤的灵敏指标，方法简便，快速，采样方便，无创伤性。尿微量蛋白亦可作为糖尿病肾病严重程度和监测预后的重要指标。同时测定尿肌酐值，并以肌酐比值报告尿微量蛋白可减少尿量对测定结果的影响。β 2 -MG的含量检测对肾小球的滤过功能的评价其敏感度显着高于血肌酐（Cr）测定 〔5〕 。部分患者肾小球功能已受损，当肌酐还不能反映异常时，β 2 -MG已显示肾功能异常。α 1 -MG属糖蛋白，血中游离的α 1 -MG可自由通过肾小球滤膜，在近曲小管被重吸收和代谢，所以当肾小球、肾小管发生病变时，α 1 -MG含量明显增高，与判断肾功能的另2项指标β 2 -MG和肌酐（Cr）呈密切相关，肌酐清除率即Ccr在100ml/min以下时α 1 -MG升高，Cr<80ml/min时β 2 -MG开始升高。由此可见α 1 -MG比β 2 -MG敏感，因此与β 2 -MG相比，α 1 -MG在早期和别诊断肾功能方面更具有临床价值。
　　糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是指糖尿病代谢异常引起的肾小球硬化，是糖尿病常见的微血管并发症之一，也是糖尿病人致残与死亡的重要原因。在美国DN占终末期肾功能衰竭的首位，约占38%。目前DN在我国终末期肾功能衰竭患者中，虽然还只占5%，但在未来的20年中DN必然会成为我国最重要的导致终末期肾衰的疾病。在我国的糖尿病患者中，大约93%的患者是2型糖尿病，其DN的发病率在40%左右。目前不少学者主张将DN3期，即早期糖尿病肾病、临床期糖尿病肾病和晚期糖尿病肾病。早期糖尿病肾病患者可无明显症状，肾小球滤过率（GFR）增加、肾单位肥大、肾脏体积增大和出现微量白蛋白尿为其特征性改变。糖尿病肾病的早期诊断主要依靠微量白蛋白尿的检测，而不是领先常规尿检。如果在刚出现微量白蛋白尿时即进行干预治疗，则可防止向大量蛋白尿发展及延缓其发展速度，甚至可以逆转DN。正常人尿白蛋白排泄率（UAE）应在20μg/min（30mg/24h）以内，如果在20～200μg/min（30～300mg/24h）范围则被称为微量白蛋白尿。临床实践证明，良好的血糖控制可以延缓早期糖尿病肾病的进展。这些治疗措施主要是在早期DN时有较好疗效，一旦患者出现明显蛋白尿，效果就不理想。因此对DN的防治，必须强调早期诊断、早期治疗。许多研究认为微量白蛋白尿是目前优选的早期诊断指标 〔1〕。如果6个月内连续尿液检查有2次UAER在30～300mg/24h之间，并排除其他可能引起UAER增加的原因，如酮症酸中毒、泌尿系统感染、运动、原发性高血压，心力衰竭等，即可诊断早期DN。但是UAER的增加并非DN特异的，故对病程<6年的糖尿病病人需除外其他肾病可能。微量白蛋白尿的放射免疫测定，是糖尿病肾病早期诊断的金标准。但临床上必须强调测定的准确性，尤其是当尿白蛋白排泄率处于临界状态时，有可能受尿标本收集、保存、操作方法等因素的影响，而使测定结果产生误差。研究表明，经冻融离心后的尿白蛋白测定值可低于实际值的20%～50% 〔2〕 。