对糖尿病肾病认识的几个误区

　　糖尿病肾病严重吗？世界卫生组织和国际肾脏病学会再次将目光投向糖尿病肾病，发出了“糖尿病肾病：现在不行动，将来付代价！”的警示，期望从肾病科医师的角度，再次唤起全世界的关注。然而，对于糖尿病肾病，即使在欧美和日本等发达国家仍存在着严重的认识不足，甚至还存在很多误解。在此，遴选出一些对糖尿病肾病的认识误区，以期通过了解糖尿病肾病的相关知识，最大限度地降低其对人们健康的危害。

　　误区1  糖尿病肾病是得了糖尿病多年后才会出现的并发症

　　糖尿病肾病可以在疾病早期出现，且可以早期诊断和治疗。从其发病特点来看，糖尿病肾病主要是高血糖引起肾脏微血管损伤所致。此时，疾病尚未完全累及大血管，因此患者可能没有任何症状。但到肾脏专科就诊，医生会告诉有的患者有“微量白蛋白尿”。由于这些蛋白的分子量比较小，尿常规检测往往不能发现。此时患者如果没有及时诊治，疾病继续发展将累及肾脏及全身中大血管，临床上也可出现浮肿、泡沫尿甚至肾功能不全等表现。此时，疾病虽仍可医治，但已经错失治疗最佳时机。因此，在糖尿病早期进行糖尿病肾病筛查，检测尿液微量白蛋白，对延缓疾病进展具有重要意义。

　　误区2  只要肾功能正常就不会得糖尿病肾病

　　糖尿病肾病的可怕之处在于，它是在“不知不觉”中侵蚀着您的肾脏。糖尿病肾病有一个漫长的病程，一般分为五期：一期和二期没有任何症状，常规的血、尿检查也正常，只是有一些肾脏病理的改变。如果此时能控制好血糖便可长期稳定甚至可逆。三期是早期糖尿病肾病期，同样也没有任何症状，常规尿检正常，但已有微量白蛋白尿。此时应用合适的降压药物，缓解肾小球内的“三高”，可以减少蛋白尿的排出，甚至阻止病变的进展。四期是临床糖尿病肾病期。此时尿常规检查已经可以发现蛋白尿，甚至是大量蛋白尿，患者可全身水肿。此时应采用综合治疗措施，全面控制糖尿病肾病的进展，否则肾功能会进行性恶化，直至进入五期，也就是终末肾衰竭期，出现尿毒症症状，需要透析或肾移植。

　　为此提醒糖尿病患者，在控制血糖的同时，一定要定期体检，尤其是要重视尿液检查。

　　误区3  糖尿病肾病只要控制血糖就行了

　　尽管控制血糖被公认为是预防和治疗糖尿病肾病的第一道防线。然而，糖尿病引起肾脏病的原因和机制还有很多，控制以下环节同样至关重要。

　　首先，控制高血压尤其是肾脏内的高血压。在糖尿病早期肾脏内血压就可以升高，主要体现在肾小球高血压，此时全身的血压可以完全正常。肾脏内血压升高使得肾脏承受了更高的工作负荷，受到损伤，进而出现蛋白尿，形成糖尿病肾病。所以糖尿病肾病的治疗还要应用降压药，尤其是有效地降低肾小球内的血压。在没有全身血压升高，而仅有蛋白尿包括微量白蛋白尿时，就应该使用一些特殊的降压药，以减轻肾小球的工作负荷，降低蛋白尿，保护肾功能。

　　第二、糖尿病患者还常常存在高脂血症、高尿酸血症和肥胖等代谢异常，应该积极控制和治疗。

　　第三、糖尿病尤其是出现了糖尿病肾病后，患者的血液往往很容易发生凝固，出现血管内凝血，如肾脏动脉或静脉血栓形成，心绞痛或心肌梗死，脑血栓形成等。因此，还必须重视抗凝治疗，包括口服和静脉用药。

　　当然，适当锻炼身体，增强体质，减少感冒，避免使用肾毒性药物，保持科学的饮食、良好的生活习惯也不可忽视。

　　误区4  少吃豆制品就可以预防糖尿病肾病

　　大量研究证明，低蛋白饮食十分有利于糖尿病肾病的控制。但是，其关键在于控制摄入蛋白的总量，而不是单纯严格限制豆制品的摄入。我们提倡优质蛋白（较好的动物蛋白）饮食为主，但不反对适当摄入植物蛋白（包括豆制品，其同样含有丰富的蛋白质、矿物质、维生素和纤维素，不含胆固醇），其前提是蛋白总量需要有效控制，优质蛋白至少占50%以上。

　　与此同时，还必须保证足够的能量。平时吃的淀粉类食品，如大米和小麦是提供能量的“主力军”。但这两者都有一定比例的植物蛋白，如果再吃肉类，蛋白总量很容易超标。既经济又有效的方法是：用去蛋白的麦淀粉来代替一般的大米和小麦作主食，这样可以适当增加肉类等优质蛋白的摄入，又可以满足每天热量的需要。

　　误区5  糖尿病肾病是降糖药吃出来或胰岛素打出来的

　　对于长期服用降糖药或打胰岛素，不少病人顾虑重重，生怕使用降糖药会伤及肾脏，甚至认为糖尿病肾病就是这些药物引起的。其实糖尿病肾病是糖尿病本身的发展过程。如果因畏惧药物伤肾而置长期的高血糖状态不顾，那就会适得其反。因为，导致糖尿病肾病的最大元凶其实是高血糖，而稳定血糖是治疗糖尿病肾病的前提和关键。

　　长期不控制高血糖极易引起肾脏改变，而持续损伤肾脏的结构与功能最终发展为尿毒症。因此严格控制血糖是防治糖尿病肾病的关键。为预防糖尿病肾病的发生或逆转早期肾脏病变，建议尽早强化血糖控制，糖化血红蛋白目标值控制在<7%。值得注意的是，当患者肾功能减退时，推荐使用胰岛素降糖。同时由于肾脏对降糖药物的代谢及排泄减少，较易发生低血糖，要注意监测血糖水平。

　　误区6  糖尿病肾病没有特效药，治不治疗都会变成尿毒症的

　　糖尿病本身并不可怕，可怕的是并发症，尤其是慢性并发症。说起糖尿病肾病，很多人认为治不治疗都会变成尿毒症。事实上，若能早期预防、早期就诊、早期发现、早期治疗，是可以阻止和调慢糖尿病肾病走向尿毒症的时钟的。

　　糖尿病患者从确诊的第一天起，就应该同时就诊于内分泌科和肾病科，定期进行尿微量白蛋白的筛查。如初次筛查未见异常，建议每半年进行一次复查。

　　在积极控制血糖的同时，严格控制高血压。血压升高或原有的高血压均会导致或加速肾脏病变的进展。同时，注意蛋白质的摄入，以优质动物蛋白为主。不要摄入太多的盐，推荐食用植物油，减少肾脏负担。

　　糖尿病患者的肾脏比常人的肾脏更容易受到各种外来因素的损害，譬如药物、感染、接受手术、各种造影剂的检查等。如有以上情况，应至肾病科门诊接受咨询和建议

　　误区7  糖尿病肾病尽可能晚透析

　　老严是一位有20多年“糖”龄的“老糖友”，近3年持续蛋白尿，现在血清肌酐已达500μmol/L左右，经常出现血压失控、恶心呕吐。医生劝他早点接受透析治疗，但老严一直不能接受，说是透析就如同吸毒，一旦“透上了”，不但终身依赖，而且距离生命的终点就不远了。那么，糖尿病肾病患者究竟该如何选择透析的时机呢？答案很明确——宜早不宜迟！

　　对于一般的尿毒症患者来说，肌酐清除率到了10～15ml/min就应该采取替代治疗了，而糖尿病肾病患者透析的介入需要更早，一般在肌酐清除率到了15～20ml/min的时候，透析指征就具备了。如果患者出现了明显的胃肠道症状、难以控制的高血压或者经常出现显著的心衰症状，则透析可以提前而不必过分考虑肌酐清除率。糖尿病肾病患者往往同时伴有其他糖尿病慢性并发症，所以尿毒症症状在他们身上的表现往往比其他患者要早而且严重，而透析（不管是血液透析或腹膜透析）能清除毒素，减轻症状，显著改善代谢异常，还可以减少短期内死于心血管并发症的风险。目前已有的医学研究证实，早透析比晚透析的生存时间要长。