糖尿病足护理进展

对于糖尿病患者的糖尿病足最根本的治疗是预防，对治愈的患者是预防复发，对高危人群是确定诊断和教育患者如何预防发生足部损伤［9］。

　　4.5　健康教育，预防为主　加强高危患者的宣教，利用查房、护理、与患者交谈等形式向患者宣传糖尿病足的危害性及其如何预防的有关知识。指导患者关于足部的健康。每日检查足部，内容包括：(1)皮肤温度：两足温差＞2℃用手可以感觉到。方法：用手握住足部，检查看有无热点，发现热点与别处比较区别，如果温度不同暗示有严重问题(溃疡、感染或神经病变)。(2)脚部有无畸形或形成包块。脚部有包块就是感染或早期神经病变。(3)胼胝如果增大是早期病变的一个信号，通常在脚趾上形成，是由于穿紧鞋受压所致。
　　4.4.4　运动疗法　溃疡愈合后多进行腿部运动，每日适当步行，做到定时、定量、量力而行，持之以恒。对较轻的患者可在护士的指导下，站立手扶椅子做单腿提足或甩腿运动，不能行走的患者在床上坐着做提足运动每日1～2次，每次至少20下。
　　4.4.3　指导患者尽量少抓皮肤，在抓搔过的部位用香皂水清洗或酒精消毒，若发现肿胀、瘀血、发热、水泡甚至溃疡要立即治疗。对局部红肿，发热尚未形成水泡溃疡者要卧床休息，限制行走，局部保持清洁，避免受压。对年老蹒跚者，散步或作腿足运动时，一定要陪伴协助，以防外伤［18］。
　　4.4.2　注意足部保暖，但注意切勿用热水袋烘脚，以免烫伤。使用电热毯时，睡前一定要关掉电源，电暖气也可使皮肤烫伤，使用时一定要注意［17］。
　　4.4　足部日常护理4.4.1　修剪趾甲不能太靠近皮肤以免损伤甲沟皮肤而导致感染，若趾甲干脆者先用1%硼酸溶液浸泡半小时从软化趾甲，然后用植物油按摩趾甲周围。有胼胝的患者，有的人爱自行处理，如用小刀或剪子剔除，这些都是不正确的，因为患者对自伤性的伤口常缺乏痛觉，一旦发现却早已感染［16］，所以有胼胝的患者不要自行处理，应请专业人员帮助处理，避免不适当应用鸡眼膏和脚癣浸泡液，以免造成足部感染。
　　4.3　注意足部卫生及鞋袜穿着　每晚洗脚后用柔软吸水性强的毛巾彻底擦干，消除鳞屑防止干裂。可涂上植物油按摩，以保持皮肤柔软。要穿温暖、柔软而宽松的袜子，不准赤足行走或赤足穿鞋，尤其是皮鞋，以防皮肤受挤压而磨损受伤，夏天最好不穿凉鞋，以布鞋为好，每次穿鞋前需检查鞋内有没有钉子异物，鞋底是否平整柔软和有无皱褶［16］。鞋的长度应比最长的脚趾长半英寸。
　　4.2　按摩足部以改善微循环　经常观察足背动脉的搏动、弹性及皮肤色泽和皮肤温度，如皮温过低要采取保暖措施，每天用39～40℃温水泡脚。足部按摩每日早、中、晚各1次，每次10min，动作轻柔，应从趾尖开始向上按摩，有利于循环流畅。
　　4　护理4.1　糖尿病足皮肤水泡及溃疡面的处理　皮肤水泡：糖尿病足皮肤水泡易诱发感染及坏疽，要积极处理，保持水泡清洁，避免受压，微循环改善后可自行吸收。对紧张性大的水泡应在无菌操作下抽出渗液。溃疡面的处理：溃疡面周围用1%新洁尔灭消毒，溃疡面用过氧化氢清洗后再用生理盐水冲洗，如果创面清洁，可单配654-2 10mg加胰岛素4～8U局部湿敷，如分泌物多，创面周围可用庆大霉素8×104U外涂，然后654-2 10mg加胰岛素4～8U喷洒于用生理盐水浸润的无菌纱布，湿敷在溃疡面，外用无菌纱布包扎，如分泌物太多有恶臭味，创面深而大时，加用0.5%甲硝唑液冲洗，最后再用生理盐水冲洗，创面用654-2 30mg、胰岛素40U、庆大霉素24×104U，0.5%甲硝唑液10ml混合液湿敷，1～2次/d至治愈［15］。654-2局部湿敷能较好地改善微循环，改善足静脉瘀血，使受阻的静脉回流好转，血流加快，疏通活路微循环，消除组织缺氧，降低无氧酵解过程，中和酸性物质等中间产物的积滞［6］。
　　3.4　其他　局部给氧治疗糖尿病下肢溃疡［12］、紫外线照射充氧、自血回输治疗老年糖尿病足［13］、光量子疗法等［14］，也有一定的疗效。
　　3.3　手术治疗　在保守治疗无效的情况下，必需进行手术治疗：坏死局部作清创处理，对湿性坏疽，要保持窦道引流通畅，对干性坏疽在常规消毒下切除坏死组织。
　　3.2　中西医结合治疗糖尿病足　内服四妙勇安汤：成分：当归60g、玄参30g、银花30g、甘草10g每日一剂水煎，早晚分服，5d为一个疗程，具有滋阴降火清热解毒化瘀活血之功效［10］。足浸泡方法：用糖尿病足浸泡方：大黄、金银花、红花、菊花、白花椒、白芷、制轧香、制没药等共为粗末加水5000ml煮沸15min，凉至45℃左右，浸泡患足，每日1～2次，每次30min～1 h，20d为一个疗程［11］。贴敷法：复方654-2外用药膜，药膏及黄柏、青黛、冰片等中药粉，以活血化瘀、去腐生肌、消炎止痛、改善局部微循环，促进坏死组织脱落，肉芽新生，使创面早日愈合［7］。脉络宁静脉滴注：脉络宁系中药玄参牛膝等药物经化学提取后制成的复方注射液，能扩张血管，缓解高凝状态，用于治疗糖尿病足使血管扩张，疏通血流，从而改善下肢缺血。用法：脉络宁20ml加生理盐水250ml静滴1次/d，10d一个疗程［6］，或用低分子右旋糖酐500ml+脉络宁20ml静滴，1次/d，10d为一疗程，效果更佳。
　　3.1.3　其他药物治疗　氟罗沙星与克林霉素联用治疗糖尿病患者具有截肢危险的足部感染，具体方法：静脉给药，氟罗沙星400mg每天1次，克林霉素900mg 1次/8 h，如果病情允许改口服氟罗沙星400 mg每日1次，克林霉素300mg每天4次，治愈率80%［7］。蝮蛇抗栓酶：蝮蛇抗栓酶能够降低血液粘稠度，抑制血小板聚集，改善微循环。用法：蝮蛇抗栓酶0.75U加生理盐水250ml稀释后缓慢静滴，1次/d，疗程一般为3周［6］。山莨菪碱(654-2)：654-2具有改善微循环的独特作用，用药方法：一般轻度患者以山莨菪碱片剂20mg，3次/d,口服或肌肉注射20mg，2次/d；中度患者以山莨菪碱30mg溶于林格液或生理盐水500ml静脉滴入，1次/d，重度患者以山莨菪碱40mg，溶于林格液500ml静脉点滴1次/d；有周围神经病变者给予山莨菪碱20mg穴位注射，以上治疗25d为一个疗程，间隔5 d再作第二个疗程直至痊愈［8］。川芎嗪：该药具有祛瘀通络作用，可改善微循环和局部缺血状态。用法：川芎嗪120～200mg加生理盐水500ml中静滴每日1次，10d 1疗程［6］。另外清栓酶、表皮生长因子(EGF)对治疗糖尿病足都有一定疗效，清栓酶能够改善微循环，EGT能够启动细胞生长的基因，促进表皮细胞生长。用法：清栓酶0.75U加生理盐水250ml静滴1次/d，15d 1疗程，EGF10mg和庆大霉素8×104U，局部投药后覆盖敷料绷带包扎隔日1次［9］。
　　3.1.2　胰岛素治疗　控制糖尿病积极治疗糖尿病，将血糖控制在正常或接近正常水平，消除高糖的“毒性作用”是治疗糖尿病足的根本［4］，及时应用胰岛素治疗，不仅能控制血糖，还可以增强体质，改善全身情况，加快伤口愈合。伤口严重感染时更应积极应用胰岛素［5］。下肢溃疡、肾功能减退、手术前后和发生坏疽时也需应用胰岛素治疗。标准是指空腹血糖控制在<6.7 mmol/L，高血糖控制后，对氧具有高度亲和性的红细胞糖基化血红蛋白下降，下肢和足组织血流随之改善，氧供给增加，就可治疗和延缓糖尿病足的发展［6］。
　　3　治疗进展3.1　药物治疗3.1.1　抗生素治疗　足部感染以葡萄球菌和链球菌多见，但深部感染通常为多种细菌混合感染。对严重感染主张抗生素联合静脉用药，这种联合用药一般需要10～14 d，如有骨髓炎则需要4～6周并口服用药10周［2］。总之早期、足量、高效联合应用抗生素控制感染是治疗本病的关键［4］。患者入院后即对分泌物做细菌培养及药敏试验，并开始应用抗生素，采取联合应用针对革兰阳性和阴性细菌的抗生素，视药敏试验结果，调整抗生素。
　　2.3　诱因　发生糖尿病足常见诱因有：穿鞋不当，如赤足穿鞋或鞋子大小不合适，发生摩擦伤；修剪趾甲过深致伤；取暖不当或洗脚水温度过高烫伤；足癣，胼胝治疗不及时，不适当，破溃等。糖尿病足患者周围神经病变致使足部感觉严重减退，甚至丧失，足损伤后也常不能及时察觉，延误治疗，感染扩散致糖尿病足发生。
　　2.2　足部溃疡和神经病变　足部溃疡有神经性和混合神经性之分，神经病变累及感觉神经，使足部保护性感觉丧失，形成典型的无知觉足，是发生神经性溃疡的主要原因，其症状是红、热、无痛感、下肢及足部皮肤干燥、无汗、有裂隙，无知觉足在反复的机械性压力下发生无菌性、炎性组织自溶，是糖尿病神经性溃疡(即压迫性溃疡)的主要发病机制。混合性溃疡：根据发病程度不同，有时有痛感、凉感，其原因是穿着不合适的鞋、趾甲问题、受压及热损伤等［2］。
　　2　危险因素及诱因2.1　血管病变　研究表明：糖尿病患者血管病变的发生要比非糖尿病患者高5倍，通常见于老年患者，患者多有间歇跛行病史。溃疡多发生于足的外侧或足背，溃疡形态不规则，疼痛(无明显神经病变时)，足温降低(冷足)，不能扪及足部动脉搏动。血管病变包括大中血管和微血管病变，以深部动脉受累较重，膝以下胫动脉病变相对发病率为90%，血管病变最典型的症状是疼痛，主要表现为休息痛、夜间痛及间歇跛行。临床检查见肢端凉，脉搏减弱或消失，皮肤萎缩，评价血管病变最简单最常用的方法是踝臂指数(ABI)，即踝部收缩压与臂部收缩压的比值，正常人因踝部血压稍大于臂部血压，故ABI>1，ABI常与临床症状有关，ABI为0.9～1.0可有轻度症状，为0.5～0.9可有跛行，为0.3～0.5可有缺血性休息痛，<0.3可有坏疽(但如果有胫腓动脉明显钙化时可影响压力测定，应注意区别)［1，2］。
　　1　发病率足部溃疡是糖尿病足最常见的临床表现，糖尿病患者大约有15%会发生足部溃疡，足部溃疡久治不愈，继发感染，发生坏疽，最终导致大约85%的糖尿病患者下肢截肢。美国糖尿病患者每年因足及相关问题而入院者约占20%。因糖尿病足而截肢者占所有非外伤性截肢的一半，截肢率1%，65岁以上糖尿病患者则高达10%。国内有人［3］对384例糖尿病患者研究发现，老年和老年前期糖尿病足的发病率分别为49.5%和27.4%，中青年组为11%。
　　糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的主要原因，严重威胁糖尿病患者的健康，并影响其生活质量。我们综述了糖尿病足的发病原因、诱因，以及近年来治疗、护理的进展情况，以引起广大医务工作者及患者的重视。

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