反流性食管炎应注意什么不容易病变

一,一般治疗
　　生活方式的改变应作为治疗的基本措施.抬高床头15—20cm是简单而有效的方法,这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力,减少夜间反流.脂肪,巧克力,茶,咖啡等食物会降低LES压力,宜适当控制.烟草,酒精可削弱食管酸廓清能力,降低LES压力,削弱食管上皮的保护功能,故GERD患者应戒烟戒酒.避免睡前3h饱食,同样可以减少夜间反流.25％的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善.
　　二,药物治疗
　　如果通过改变生活方式不能改善反流症状者,应开始系统的药物治疗.治疗目的为减少反流,缓解症状,降低反流物质对粘膜损害,增强食管粘膜抗反流防御功能,达到治愈食管炎,防止复发,预防和治疗重要并发症的作用.
　　(一）H2受体阻滞剂
　　H2受体阻滞剂(H2RAS)是目前临床治疗GERD的主要药物.此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合,抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用,减少胃酸分泌,从而降低反流浓对食管教膜的损害作用,缓解症状及促进损伤食管教膜的愈合.
　　目前有四种H2受体阻滞剂在临床上广泛应用,即西咪替丁,雷尼替丁,法莫替丁及尼扎替丁.IT-006是目前正在研究中的比—受体阻滞剂,其和受体结合力较雷尼替丁,法莫替丁强,对泌酸的抑制作用也较强.
　　(二)质子泵抑制剂
　　在胃壁细胞的管池及分泌小管的细胞膜上分布着氢-钾三磷酸腺昔酶(ATPase),该酶是介导胃酸分泌的最终途径,能将细胞外的K+泵入细胞内,而将H+泵出细胞外,H+与CL_结合形成胃酸.质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用,抑制胃壁细胞内的质子泵,产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应.目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑,兰索拉唑和拌托拉唑.
　　(三)促动力药
　　GERD是一种动力障碍性疾病,常存在食管,胃运动功能异常,H2RAS及PPI治疗无效时,可应用促动力药.促动力药治疗GERS的疗效与H2RAS相似,但对于伴随腹胀,暖气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂.比如灭吐灵(Metoclopramide), 多潘立酮(Domperidone),西沙必利,左舒必利, 红霉素等.
　　(四)粘膜保护剂
　　硫糖铝作为一种局部作用制剂,能通过粘附于食管粘膜表面,提供物理屏障抵御反流的胃内容物,对胃酸有温和的缓冲作用,但不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌,对LES压力没有影响.硫糖铝每次1g,每日4次服用对GERD症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RAS的疗效相似.但亦有学者认为,硫糖铝对GERD无效.
　　铝碳酸镁能结合反流的胆酸,减少其对粘膜的损伤,并能作为物理屏障粘附于粘膜表面.现已在临床上广泛应用.
　　(五)其他药物
　　现认为TLESR是造成反流的主要病理生理基础,很多研究者正致力于寻找能降低TLESR的药物用于治疗GERD.其中阿托品和吗啡是最早针对TLESR的药物.Mittal发现阿托品通过降低胃张力降低LES压力,同时能降低TLESR的发生频率.CCKa拮抗剂如Loxiglumicle能减少TLESR,但不影响吞咽时LES的松弛.而且,Loxiglumicle还能加快胃排空及结肠转运.临床研究发现其副作用少,但需注意因其减慢胆囊排空而致胆石症的作用.另一类能降低TLESR的药物是N0合成酶抑制剂,如NG-单甲基-L-精氨酸不仅能抑制由于胃扩张诱发的TLESR,而且还能加速食管蠕动速度及振幅.此外存在于脑干的Y氨基丁酸(GABA)是一种重要的中枢性抑制性神经递质,其与TLESR发生有关.GABAB受体激动剂如Baclofen能使反流发作次数从1.0次h(0.3—2.7)显著降至0.3次/h(0一1.0),使TLESR从5.7次/h(4.9—7.8)降至2.2次/h(1.3—3.8),使LES基础压从8.7±1.4mmHg提高至10.8±0.8mmHg.因此Baclofen有望成为GERD治疗的有效药物.
　　(六)联合治疗
　　抑酸剂治疗无效,且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗.2—3级食管炎患者经西咪替丁1g／d联合西沙必利40mg／d治疗12周后,症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳.长时间的pH监测显示联用西沙必利和雷尼替丁能有效的减少反流总数,直立位反流及餐后反流,减少GERD的复发.
　　[维持治疗]
　　胃食管反流病是一种慢性且极易复发的疾病,应长期治疗.Klinkeberg—Knol等报道经奥美拉唑40mg／d治愈后,在药物减量的12个月中的复发率为47％,强调维持治疗是控制GERD的关键.
　　以奥美拉唑20mg每日一次作为维持剂量可以将复发率从54%--75％降至11％一23％.在一项26个月的随访研究中,发现反流症状的复发与LES低压相关,提示宜长期应用促动力药,西沙必利20mg每日一次能有效的防止复发.Vigeri提出,奥美拉唑20mg每日一次联用西沙必利10mg,每日3次为防止复发的理想方案.
　　[并发症的治疗]
　　胃食管反流病常见的并发症有食管狭窄,食管溃疡,食管缩短及Barrett's食管等.对于轻微的食管狭窄,可以通过饮食限制及药物(PPI)治疗改善.短期单纯性狭窄可以用Teflon扩张器治疗(如Hurst—malonney),弯曲或成角的狭窄可以通过内镜预置的引导钢丝或在x线监视下进行扩张(Savary dilators等).食管腔重建至13一15mm时,则患者可无吞咽困难.如果狭窄进行性加重,每4—6月宜扩张1次,必要时可行支架置入治疗.部分患者亦可行外科抗反流手术.
　　对于食管溃疡,通常需要大剂量PPI和粘膜保护剂的治疗.Barrett's食管是GERD严重的并发症.因其有恶变的可能,应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌.当患者有低度异型增生时,可采用大剂量的PPI治疗,3—6个月后内镜随访并活捡,以观察病情的进展程度,中重度异型增生或出现结节状增生时可行内镜下激光,电凝,员离子凝固术甚至局部食管切除.
　　[外科手术治疗]
　　凡长期服药无效或需终身服药者,或不能耐受扩张者,或需反复扩张者都可考虑行外科手术.Belsey,Nissen及Hill胃底折叠术是目前临床上最使用广泛的三种抗反流手术.手术的目的是建立腹段食管,在胃食管连接处以胃底肌肉包围食管下段建立一个“活瓣”以提高LES压力.对于食管体部运动功能尚正常的患者,NiSSen胃底折叠术常能取得较好疗效;食管体部运动功能障碍者手术疗效欠佳,且易发生术后吞咽困难,故不能手术或仅选择不完全性手术(即Toupet胃底折叠术).抗反流手术对缓解症状及食管粘膜损伤的愈合有效率可达85％.但长期随访发现仍有10％复发率.抗反流手术常见的并发症为吞咽困难.迷走神经切断术对GERD没有任何益处.
　　腹腔镜下抗反流手术的问世为临床医师提供了一种新的手术治疗方法,有些临床医师已将腹腔镜手术作为抗反流手术的首选方法之一.