狼疮肾炎的免疫抑制治疗

　　6.造血干细胞移植造血干细胞移植可通过清除体内异常的ｔ淋巴细胞和ｂ淋巴细胞重建正常的免疫系统 ,使ｓｌｅ患者自身免疫紊乱得到纠正而缓解病情。 20世纪 9 0年代初提出免疫清除性化疗 ,把进行自体干细胞移植作为严重自身免疫疾病的治疗手段。这种方法的病死率为 3%～ 5%,远远低于异体干细胞移植的病死率 (15%～ 35%)。用自体干细胞移植治疗严重ｓｌｅ的研究报道显示其结果令人鼓舞 ,所有病例无ｓｌｅ临床活动表现 ,有些持续达两年以上。但由于样本数较少 ,其远期疗效及安全性有待于大样本、长时间的观察。

　　5.免疫球蛋白静脉注射大剂量免疫球蛋白适用于某些病情严重而体质极度衰弱或 (和 )并发全身性严重感染者。这是一种强有力的辅助治疗措施 ,对危重的难治性ｓｌｅ颇为有效。方法为 ,一般每日 0. 4克 /公斤 ,静脉滴注 ,连用 3～ 5天为 1个疗程。

　　4.霉酚酸酯霉酚酸酯 (ｍｍｆ)是霉酚酸(ｍｐａ)的前体。ｍｐａ是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶的可逆性抑制剂 ,能选择性地抑制淋巴细胞活性。对于ｌｎ或对其他治疗抵抗的严重ｓｌｅ患者 ,每天给予ｍｍｆ0. 5～ 1. 5克 ,分 2～3次口服 ,一般均有效。一组随机对照研究显示 :在强的松治疗的基础上 ,使用ｍｍｆ治疗42例增生性肾炎的疗效与口服ｃｔｘ相似 ,但ｍｍｆ毒副作用较少。鉴于目前报告本药疗效的资料仍不多 ,远未能达到循证医学的要求 ,仍须进一步验证。

　　使用剂量为每日 5毫克 /公斤 ,每日两次 ,服用 3个月 ,以后每月减 1毫克 /公斤 ,至每日3毫克 /公斤维持治疗。环孢素ａ的主要副作用为高血压。国内学者发现 ,小剂量ｃｓａ与ｃｔｘ疗效相当。对于病情较重的ｌｎ患者 ,开始用ｃｓａ诱导治疗 ,待症状缓解后继续用ｃｔｘ替代ｃｓａ维持治疗 ,可能为新的有效治疗方法。此外 ,对于因种种原因不能使用ｃｔｘ和激素治疗者 ,可考虑用一段时间ｃｓａ ,以便在合适时机再用ｃｔｘ和激素治疗。

　　3.环孢素ａ环孢素ａ(ｃｓａ)主要用于对其他治疗不敏感、有活动性ｌｎ的患者。

　　2.细胞毒药物常用的药物是环磷酰胺(ｃｔｘ)和硫唑嘌呤 ,以前者疗效为好。 20世纪80年代末 ,美国国家卫生研究院 (ｎｉｈ)提出的激素加ｃｔｘ的长疗程治疗方案使ｌｎ的预后大为改观。在ｎｉｈ方案基础上 ,国内学者叶任高等于 19 9 1年提出用适合我国国情的“改进的ｃｔｘ冲击疗法”治疗重症ｌｎ。该方案具体内容是 ,在使用上述激素进行标准治疗的同时 ,加用ｃｔｘ。在急、重症ｌｎ治疗初期 ,静脉注射ｃｔｘ ,每两周 1次 ,每次 8～ 12毫克 /公斤 ,加入100毫升生理盐水中静滴 ,时间不少于 1小时 ,连用两日 ,有利于及时缓解病情 ,提高疗效。病情减轻后改为每月 1次 ,累积总剂量≤ 150毫克 /公斤。以后 ,可每 3个月冲击治疗 1次 ,直至病情稳定 1年后 ,才可考虑停止ｃｔｘ冲击治疗。在停止ｃｔｘ冲击治疗后 ,一旦有活动表现 ,可予再次冲击。ｃｔｘ的不良反应主要有骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、肝损害等 ,临床应用时应定期检查血常规和肝功能。

　　1.激素一般选用泼尼松做标准治疗。首始阶段 ,成人每日 1毫克 /公斤 ,每日晨顿服 ,直至8周后开始减量 ,每周减 10%,到小剂量 (每日0. 5毫克 /公斤 )。视具体情况 ,考虑维持治疗一段时间 ,直至疗效较理想后继续减量至维持量 (每日 0. 2毫克 /公斤 ),至少服用两年。病情特别严重者或暴发者 ,可考虑用超大剂量激素冲击疗法 ,即甲基强的松龙 1克静滴 ,每天 1次 ,连续 3天 ,然后口服标准疗程泼尼松。激素对控制肾外症状有效 ,但对于重症ｌｎ ,单独使用往往不能有效地防止肾衰竭发生。

　　狼疮肾炎 (ｌｎ)是系统性红斑狼疮 (ｓｌｅ)最常见和最严重的内脏损害 ,是决定ｓｌｅ预后最重要的因素。活动性的ｌｎ须积极治疗 ,以避免不可逆的肾损害和发展为终末期肾病。现将ｌｎ的免疫抑制治疗近况做一简介。