紫癜性肾炎小儿

中医病名
尿血，水肿，紫斑，瘀斑。
定义及释义
紫癜性肾炎为过敏性紫癜引起的继发性肾脏损害，是一种与免疫有关的全身性小血管炎累及肾脏引起的肾炎。
病 因
西医病因
过敏性紫癜迄今病因未明，可能与细菌或某些病毒感染有关，也有人认为与药物或食物中某些成份引起的过敏有关，但都缺乏确切证据。
流行病学
多发生于学龄儿童，男多于女。
病机探微
本病的病因多为素有血热内蕴，外感风邪或食物有动风之品，风热相博或热毒炽盛，灼伤血络，以致迫血妄行。外溢肌肤，内迫胃肠，甚则及肾，而见尿血。脾虚气不摄血或虚火灼络，亦可出现尿血之证。肾络损伤，水液代谢失常，泛滥肌肤可见水肿。本病的病位在肾，与肝脾有关。
病理生理学
紫癜性肾炎病理改变多样，以局灶节段性病变和弥漫性系膜增殖为多，约占60%以上，可伴有新月体形成。兔疫病理以弥漫性系膜区iga团块状沉积为特点，补体以c3沉积为主，提示补体呈旁路激活途径。电镜下在系膜区可见电子致密物沉积，呈结节巨块状。
诊 断
中医诊断
辨 证:
本病急性期可表现为实证热证，病久不愈，转为慢性，可表现为虚证、寒证。临证首先要分清虚实寒热。根据本病的不同表现，临床多将其分为以下几种证候类型。
1.热盛迫血
主证：肉眼血尿明显，可伴有皮肤紫癜，烦躁不安，口干喜凉饮，舌质红绛，苔黄，脉数。
分析：本证多由热毒炽盛，灼伤血络所致。血溢于皮下可见皮肤紫癜。肾络受损，可见尿血。热盛于内，故见烦躁不安，口干喜凉饮。
2.阴虚火旺
主症：病程绵长，或反复发作，尿血，浮肿，手足心热，口干喜饮，心烦少寐，潮热盗汗，头晕乏力，舌红少津，脉数。
分析：本证多因久病不愈，肾阴亏损，虚火内炽所致。热伤血脉，可见尿血。肾虚不能制水，故见浮肿。阴虚内热，可见潮热盗汗等症。
3.气虚不摄
主证：尿血、浮肿，遇劳加重，气短乏力，食少懒言，心悸头晕，面萎黄，便溏，舌胖质淡，苔白，脉虚。
分析：本证多由于脾虚失统，气不摄血所致。血溢成斑，或见尿血，气虚水津不布，故见水肿。劳则气愈虚，则病情加重。
4.脾肾阳虚
主证：浮肿少尿，形寒肢冷，面色huang白，神疲乏力，纳少便溏，舌淡胖，有齿痕，苔白脉沉细无力。
分析：本证多由于久病不愈，伤及脾肾之阳而致。肾阳不足，气化不利，脾阳不足，水气蓄于肌肤，故见浮肿少尿。阳虚失于温煦，故见形寒肢冷，面色huang白等症。
西医诊断
症 状：
1.血尿：表现为肉眼或镜下血尿，轻重不等，持续或反复发作。可伴有程度不等的蛋白尿。
2.高血压：约占20%～40%，血压一般为轻度至中度增高，个别病例可出现高血压脑病。高血压常与尿异常同时发现，多数恢复较快。
3.水肿：一般为轻度水肿，多见于面部，也有少数表现为高度水肿。此类多为肾病型或伴有肾功能不全者。
体 征：
1.轻型：有程度不等的血尿，可伴有一过性蛋白尿或不伴蛋白尿，一般无水肿及高血压，肾功能正常，预后较好。
2.急性肾炎综合征型：表现为水肿、高血压及尿异常，程度较轻，少尿不明显。血补体不降低，血尿迁延较一般急性肾炎久。
3.肾病综合征型：具有肾病综合征的四大特点，伴不同程度的血尿。
4.慢性肾功能不全型：多系病程迁延所致，为紫癜肾炎中预后最差的类型。
5.急进性肾小球肾炎型：起病急，早期即有少尿或无尿，氮质血症明显。病理改变多呈新月体肾炎，预后差，多死于肾功能不全。此型较少见。.血常规：病初白细胞可中度增高，部分病人嗜酸粒细胞增多。
血补体不低，部分患者起病初期血iga升高，肾功能多数正常。.尿常规：程度不等的血尿和/或蛋白尿。
鉴别诊断
1.急性肾小球肾炎：临床以血尿、高血压、少尿及水肿为特征，检血补体c3下降。根据病史及临床特点，与紫癜性肾炎不难鉴别。
2.iga肾病：临床以血尿为主要表现，与紫癜性肾炎容易混淆，二者鉴别主要依据病史。
3.狼疮性肾炎：临床表现为血尿或蛋白尿，也可表现为急性肾炎综合征或肾病综合征，但本病除肾脏受累外，常伴多系统受累改变，检血狼疮细胞及抗核抗体多为阳性。根据病史及临床表现，一般较易与紫癜性肾炎鉴别。
预 后
紫癜性肾炎的预后依其病理改变而不同。临床常为自限过程，但紫癜的反复出现可加重肾脏的损害，部分患儿可发展为肾功能不全。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
治疗原则重在清热凉血，活血化瘀，利水消肿。
辨证选方
1.热盛迫血
治法：清热解毒，凉血散瘀。
方药：犀角地黄汤加减。水牛角20g，生地、玄参、银花、连翘各12g，丹皮、茜草、白茅根各9g。热象明显加白花蛇舌草、败酱草；兼有咽痛加蝉衣、山豆根。
2.阴虚火旺
治法：滋阴降火，凉血散瘀。
方药：知柏地黄汤加减。生地、白茅根、山药各12g，泽泻、丹皮、山萸肉、生侧柏各9g.知母、黄柏、防风各6g。血尿明显加阿胶、旱莲草；手足心热加龟板、鳖甲。
3.气虚不摄
治法：益气健脾，活血摄血。
方药：归脾汤加减：黄芪、太子参、当归各15g，龙眼肉、白术、茯神各10g，远志、防风各6g，木香、甘草各3g。纳少便溏加莲子肉、茯苓；汗多加麻黄根、浮小麦。
4.脾肾阳虚
治法：温阳利水，活血化瘀。
方药：真武汤加减。茯苓、白术、丹参各10g，姜皮、蝉衣、白芍、泽泻各6g，附子、甘草各3g。便溏加苍术、炒扁豆。
中药：
成药
1.犀角地黄丸：具有清热解毒，凉血止血的功效。用于本病早期属热盛迫血者。3～6岁每服1/2丸，6～9岁每服1丸，9～12岁每服1～2丸，日服2次。
2.荷叶丸：具有清热凉血，散瘀止血的功效。用于本病早期血尿明显者。3～6岁每服1/3丸，6～9岁每服1/2丸，9～12岁每服2/3丸，日服2～3次。