伴有慢性病毒性肝炎的肾衰患者能否接受肾移植？

　　国外资料证实，丙型肝炎抗体阳性病人中，肝组织学呈轻度异常者肾移植术后发生肝功能衰竭和死亡者很少；呈早期慢性活动性肝炎的病人３５％术后发生肝功能衰竭；呈晚期慢性活动性肝炎的病人６０％术后发生肝功能衰竭。提示肝活检组织学检查是评价这类病人肝脏病变的可靠指标。我们从１９９９年起，为所有乙型和（或）丙型肝炎标志物阳性的肾移植候选者进行肝活检，通过半定量积分法评价肝组织炎症（ｇ）和纤维化（ｓ）程度。经临床观察证实，肝组织炎症和纤维化在３级以上者，６０％肾移植术后发生严重肝功能衰竭；肝组织炎症和纤维化为２级者，２５％术后出现肝功能障碍；而肝组织病变为２级以下者，术后无１例肝功能异常。以肝组织病变≥ｇ３ｓ３作为剔除标准，从肝炎标志物阳性病人中筛选肾移植受者。通过上百例观察证实，肾移植术后肝功能障碍的发生率降至３．２％，较历史对照组降低７．３倍。因此，肝炎标志物阳性的慢性肾衰患者应在肾移植术前行肝活检，以准确评价肝脏病变的严重程度。根据肝活检结果对这类病人进行筛选，可明显降低术后肝功能异常的发生率。 值得注意的是，由于慢性肾功能衰竭病人血小板功能障碍等因素，此类病人肝活检术后出血的发生率较一般人群为高，出血率为１２．２％。对慢性肾衰病人实施肝活检要注意防止出血并发症，应密切监测。

肝活检是评价这类病人肝脏病变的可靠指标

　　临床上通常根据血清学改变、超声检查等诊断病毒性肝炎。但近期对肝炎标志物阳性透析病人的临床表现和肝组织学改变进行对照研究表明，根据血清学改变等临床表现判断有无肝脏损害及其轻重的准确性很差。临床诊断为慢性乙肝病毒携带者和轻度慢性肝炎的患者，肝活检病理检查证实为中重度肝脏病变者达１１．４％，其中肝硬化者占５．４％。血清学指标与肝脏病变程度无显著相关性。因此，以血清转氨酶正常，无肝硬化临床表现作为允许病人接受肾移植的标准有很大盲目性。１９９５年至１９９８年间根据临床表现对肝炎标志物阳性的慢性肾衰病人进行筛选，结果肾移植术后２３．８％的病人发生肝功能障碍。

　　然而，由于成功的肾移植能明显改善肾功能衰竭病人的生活质量，故仍有很多肝炎病毒感染的慢性肾功能衰竭患者要求接受肾移植治疗。如何在这类病人中选择适合接受肾移植的受者，最大限度地减少术后肝功能障碍的发生率，一直是肾脏病学界和器官移植学界所关注的问题。 不能依据临床表现判断这类病人有无肝脏损害

　　我国是病毒性肝炎的高发区，普通人群中肝炎病毒携带率高达１５％。由于免疫功能异常、输血及血液透析过程中交叉感染等原因，慢性肾功能衰竭和透析患者乙型或丙型肝炎病毒感染率更高。据统计，我国血液透析患者乙型和丙型肝炎病毒感染率高达２８％。国内外研究表明，肝炎标志物阳性?丙型肝炎抗体阳性和（或）乙型肝炎表面抗原阳性?的慢性肾功能衰竭病人，肾移植后肝功能衰竭的发生率和死亡率比阴性者显著升高。丙型肝炎抗体阳性的透析病人，肾移植术后死亡危险较阴性者增加３．３倍；乙型肝炎标志物阳性的病人，肾移植术后肝功能衰竭的发生率较阴性者高２倍。

肝炎标志物阳性的慢性肾衰患者肾移植后肝衰发生危险显著增加