慢性肾脏病蛋白营养治疗共识

近年来全球终末期疾病(特别是糖尿病)的发病率升高以及透析治疗的普及有关。治疗esrd患者的费用也在增长，这对于全球特别是中国这样一个发展中国家来说无疑是一个巨大的经济问题。治疗费用的大幅攀升迫使我们寻求更好的方法来预防和治疗慢性肾脏疾病(ckd)。  早在130多年以前，限蛋白饮食就是ckd病人的一个重要治疗手段。制定合理的低蛋白饮食谱的主要目的是，在降低ckd患者机体不能排泄废物过多蓄积的同时，维持一个相对良好的营养状态，并尽可能改善尿毒症的有关症状。只要ckd患者依从性好，这个目标就能达到。当饮食中的蛋白总量小于每天的最小需要量(0.6克蛋白质/公斤体重/天)时，为满足ckd患者的营养需要就必须补充必需氨基酸或相应的不含氮的前体(酮酸)。这样的饮食方案足以维持或者改善ckd的营养状况以及达到延缓肾脏病进展的目的。

　　由全国肾脏病和糖尿病界组成的专家小组在2004年2月制定了第一个《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》，时隔一年，在实践的基础上进行思考，于2005年3月对《共识》进行再修订，旨在指出有关ckd患者限蛋白饮食的治疗前景，提供合理的临床饮食治疗方案。

　　参与《共识》修订的专家组名单(按姓氏笔画排序):

　　肾脏内科 王力宁 王 梅 刘志红 余学清

　　李学旺 陈香美 陈 楠 林善锬

　　郑法雷 袁伟杰 钱家麒 顾 勇

　　梅长林 章友康 谌贻璞 黄颂敏

　　内分泌科 杨文英 翁建平 潘长玉

　　一、营养治疗对慢性肾脏病的意义

　　限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方α酮酸制剂或必需氨基酸制剂。 但是，已有研究表明，补充复方α酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。

　　研究表明，低蛋白饮食加复方α酮酸制剂治疗有如下益处：①减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；②补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢；④提高脂酶活性，改善脂代谢；⑤降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；⑥减少蛋白尿排泄，延缓ckd进展。

　　二、营养治疗的实施方案

　　(一)透析前慢性肾脏病(非糖尿病　　1. 蛋白入量

　　ckd第1、2期原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8 g/kg/d。

　　从ckd第3期起(gfr<60 ml/min/1.73 m2)即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量0.6 g/kg/d，并可补充复方α酮酸制剂0.12 g/kg/d。

　　若gfr已重度下降(<25 ml/min/1.73m2)，且病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量还可减至0.4 g/kg/d左右，并补充复方α酮酸制剂0.20 g/kg/d。由于复方α酮酸制剂含钙(每片含钙50 mg)，因此服药量较大、尤其与活性维生素d同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。

　　在低蛋白饮食中，约50％蛋白应为高生物价蛋白。

　　2. 热量摄入

　　实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35 kcal/kg/d。

　　3. 其它营养素

　　应充分补充各种维生素及叶酸。当出现高磷血症时磷入量应限制在800 mg/d以下(最佳入量为500 mg/d)。

　　(二)透析前糖尿病肾病病人

　　1. 蛋白入量

　　从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8 g/kg/d。

　　从gfr下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6 g/kg/d，并可同时补充复方α酮酸制剂0.12 g/kg/d。

　　2. 热量摄入

　　实施低蛋白饮食治疗时，病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似，但是，肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250～500 kcal/d)，直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的10％左右)及脂肪入量(仅能占总热量的30％左右)均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。

　　3. 其它营养素

　　与非糖尿病肾病ckd病人要求相同。

　　(三)血液透析和腹膜透析病人

　　维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1.2 g/kg/d，当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3 g/kg/d；维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1.2～1.3 g/kg/d。50％饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α酮酸制剂0.075～0.12 g/kg/d。

　　热量摄入推荐35 kcal/kg/d，60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至30～35 kcal/kg/d。

　　病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。

　　三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测

　　在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良发生。

　　(一)饮食治疗依从性的监测

　　1. 蛋白入量监测

　　测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量(protein nitrogen a earance rate,  a)或蛋白分解代谢率(protein catabolic rate, pcr)，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。

　　2. 热量摄入监测

　　根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量。

　　(二)病人营养状态的评估

　　ckd病人从gfr<60 ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每2～3月监测1次。

　　需应用下列多种方法检测，然后进行综合分析，才能对病人营养状态做出客观评估。

　　1. 人体测量 包括体质指数(bmi)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。

　　2. 生化指标 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。

　　3. 主观综合营养评估(sga)。