肾功能损害

叶任高医师　总结一下大家的意见，凡有下列三项中二项以上，MM即可确诊，即①有M蛋白，②溶骨性损害，③骨髓片异常浆细胞大于15%，故本例可确诊为MM引起的肾损害。具体地说，是晚期MM引起的尿毒症。有关MM的治疗，宜请血液科会诊决定，至于尿毒症的处理，按患者情况，以腹透较好，因患者血小板少，血压偏低，血透有一定危险性，血浆置换有好处，但价格昂贵，未知患者经济条件如何，有人提出本例凝溶蛋白阴性的问题，其实凝溶蛋白即是游离的轻链，我们知道，免疫球蛋白(Ig)是由二条轻链和二条重链组成的(都是多肽链)，多肽链则是由氨基酸组成，MM是由于异常浆细胞株增生所致，因而产生大量单克隆Ig，即是M蛋白，M蛋白有三种类型，仅约50%有游离轻链，故凝溶蛋白阴性并不反对MM的诊断。 　　纪玉莲医师　患者肾功能损害急且严重，应尽快行血浆置换，对清除中分子轻链效果好，对高分解代谢，血透效果好，但血透要插管，患者血小板少，若颈内静脉插管，引起出血，压迫气管，可引起呼吸抑制，加之血压偏低，血透有一定危险性，而腹透可取，从清除物质分子量考虑，血液滤过对清除中分子效果也好，但费用昂贵。
　　本例免疫蛋白电泳IgG为68.7 g/L，是否为IgG型骨髓瘤陆才生医师　依据1988年第二届中华血液病学术会议推荐的MM诊断标准，凡有溶骨性损害，骨髓中异常浆细胞超过15%，血清蛋白电泳检出M成份和(或)尿中存在轻链蛋白三项中有二项存在，可以确诊，故该患者MM诊断成立。本例患者血清蛋白电泳γ区有一分布高峰，且免疫分析血中IgG高达68.7%，推测免疫分型为IgG型。临床分期按目前广为采用的Durie及Salmon分期标准，该患者有严重贫血，严重的溶骨性损害，血清IgG升高明显，血钙也偏高，加上有严重的肾脏损害，可将其归入ⅢB期，对于这些晚期MM且合并肾功能严重受损的患者，治疗上较为棘手，请教上级医生，在治疗方面应注意哪些问题余学清医师　根据临床症状、实验室检查及影像学的检查结果，本患者的诊断明确。治疗方面，应以治疗MM本身为主。至于治疗方案，应充分征求血液科大夫的意见，化疗前应进行透析治疗，改善患者的一般情况，血浆置换治疗是可取的，可以清除体内过多的异常球蛋白，并可纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，但血浆置换只是治标，并不能治疗原发病，因此化疗是必需的。若化疗应注意以下几个问题：(1)强烈的化疗易造成急性高尿酸血症从而加重肾脏的损害，因此，在选择化疗方案时，是否可以和血液科大夫商量，先选择稍缓和的化疗方案；(2)注意防止高粘滞血症引起心、脑、肾等器官的栓塞；(3)MM虽然免疫球蛋白增多，但免疫功能低下，应注意预防感染；(4)预防高钙血症加重肾损害。从该病人的诊断我们应该注意的是今后对年龄较大，尤其是男性病人，有贫血、骨痛、肾损害者应注意MM的可能。尽快行X线(主要是颅骨和负重骨)及尿本周氏蛋白检查，尿本周氏蛋白阳性，支持MM的诊断，若阴性，也不能排除，因为尿本周氏蛋白阳性率并不高，对高度怀疑MM病人，应避免做肾活检及IVP检查，以免肾功能进一步损害。
　　李幼姬医师　患者诊断方面同意李希杰医师意见，诊断是明确的，患者有进行性消瘦，疲乏无力，贫血，剧烈腰椎，腰骶部及胸部疼痛，大量蛋白尿，严重肾功能损害，现在我只谈其骨髓及血片、X光片的现象。X光片：头颅照片发现数不清的穿凿样骨质破损，多为圆形，大小不一，大的如拇指头样大，小的约黄豆大小，3、4腰椎、髂骨、肋骨及锁骨均骨质破坏，未见有新骨形成。血白细胞数已上升至2.9×109/L，淋巴样浆细胞占57%，其绝对值为16530，浆细胞为淋巴样大小深蓝染，细胞核偏侧，细胞核染色质细微，内含核仁1～3个不等。核周有淡红色环、骨髓片分类作200个，可见成团的淋巴样浆细胞，占90%，形态大小不一，以淋巴样浆细胞为主，部分可见核仁，巨核细胞不少，但血小板数少，按临床症状，实验室及骨髓结果，X光片表现，诊断MM已无疑问。浆细胞性白血病其诊断标准须符合：(1)外周血浆细胞数超过20%以及绝对值在2×109/L以上；(2)浆细胞符合恶性细胞学诊断，肝脾肿大及白细胞数在15×109/L以上。本例均符合上述条件，故诊断浆细胞白血病已可确立。
　　治疗方面，本例应抓住两个主要问题。其一是全身化疗，常用方案是马法兰加强的松，现在有主张多种药物联合使用的M5方案，至于何种方案最合适，可与血液科医生商榷。其二是患者的严重肾功能衰竭，应立即予充分透析治疗，因腹膜透析对清除轻链蛋白较血液透析为佳，可首选腹透。如患者经济条件许可，可行血浆置换并血透，因血浆置换除能清除轻链蛋白外，尚能迅速清除大分子的免疫球蛋白，减少其造成的肾损害。
　　MM对肾脏的损害有以下几个方面原因。(1)大量异常浆细胞产生的轻链蛋白形成管型，使肾小管和集合管完全阻塞，同时轻链蛋白对肾小管上皮细胞有直接毒性作用，这2点造成肾小管的损害，继而造成肾小球的损害。此外，轻链蛋白也可沉积在肾小球内皮下，使肾小球系膜增生或出现结节性硬化，从而造成肾小球功能损害。(2)骨髓瘤细胞分泌大量的破骨细胞活化因子，并使成骨细胞活化受抑制，使大量骨钙进入血液，而高血钙沉积在肾小管和集合管，继而引起肾小球周围纤维化。临床上出现尿浓缩功能障碍，引起多尿，最后发生肾功能衰竭。(3)MM患者核酸代谢增高，常有高尿酸血症，进而引起尿酸性 　　临　床　讨　论李希杰医师　患者为53岁男性，于短期内出现明显消瘦，且一般情况差，呈恶液质改变。突出表现为全身骨痛，以腰骶部、胸骨、肋骨、头颅骨等扁骨骨痛明显。体征上出现脾大，有出血倾向，鼻衄。实验室检查血象示重度贫血Hb 58 g/L，WBC明显增多达27.1×109/L，以淋巴细胞增多为主达61%，Scr升高明显，入院4天内从549 μmol/L上升至1184 μmol/L。骨穿示大量淋巴样浆细胞达90%。骨骼X线示全身骨骼普遍骨质疏松，颅骨见圆形，边缘清楚的多个穿凿样透亮区的骨质破坏现象。诊断应考虑：(1)原发性肾小球疾病，特别是急进性肾炎，患者在短期内可出现明显全身衰竭，肾功能严重损害，且可引起肾性骨痛，但疼痛多可忍受，用一般止痛剂可止痛。但本例骨痛突出，用一般止痛剂无效，须用杜冷丁方可止痛，且血象和骨髓象不支持，故可排除。(2)风湿性疾病：红斑狼疮或类风湿性关节炎可致继发性肾损害。但本例为骨痛，而非关节红肿、疼痛。各种自身抗体检测正常，可排除。(3)反应性X浆细胞病：也表现为浆细胞明显增多，但骨髓片浆细胞多小于15%，且无形态异常，而本例患者浆细胞达90%，患者无引起浆细胞增多的诱因如慢性炎症，肝硬化、转移癌等，故可排除。(4)良性单克隆丙种球蛋白血症：单克隆免疫球蛋白一般少于10 g/L，病变呈良性经过，且多无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多不明显，而此患者IgG达68.7%，且有严重恶液质等恶性表现，故可排除。(5)原发性巨球蛋白血症，以IgM升高为主，而本例患者以IgG升高为主，且骨损害及肾损害严重，故也可排除。(6)考虑为多发性骨髓瘤(MM)继发肾损害，支持点较多：①明显消瘦、贫血、红细胞在血片上呈钱串状；②严重骨痛，这是因为骨髓瘤细胞产生大量破骨细胞活化因子所致；③脾大、双肾肿大，这是因为骨髓瘤细胞浸润；④鼻衄，是因为M蛋白影响血小板和因子Ⅷ活性及对血管壁的直接损害；⑤肾功能急剧减退；⑥骨髓中可见异常浆细胞占90%；⑦血清蛋白电泳γ球蛋白增高；⑧X线有典型的溶骨性损害。虽然尿本周氏蛋白阴性，但此项检查阳性率较低(50%以下)，此外蛋白电泳虽未见M峰，但γ增高，考虑M峰融合在γ峰内，故此例应可确诊为MM。
　　实验室检查：Hb 58g/L. RBC 1.84×1012/L,WBC 27.1×109/L，分叶39%，淋巴61%，Plt 64×109/L。ESR 165 mm/h。尿常规：蛋白(+)、RBC(+)，尿本周氏蛋白(-)，冷球蛋白(-)。血钙2.6 mmol/L，血磷3.16 mmol/L，BUA 551 μmol/L，BUN 32.5 mmol/L，Scr1184 μmol/L，TP 124 g/L，Alb 24g/L，Glb 100g/L，A/G 0.24。血清蛋白电泳：Alb 0.261，α１-Glb 0.029，α2-Glb 0.060，β-Glb 0.131，γ-Glb 0.52。IgG 68.7 g/L，IgA 0.16 g/L，IgM 0.25 g/L，C3 0.54 mg/ml，C4＜0.10 mg/ml。ANA(-)，抗ds-DNA(-)。B超：(1)肝囊肿；(2)双肾肿大：左肾12.5cm×5.6cm，右肾12.5cm×5.8cm，弥漫性 　　中华肾脏病杂志 1998年第2期第14卷 临床病例讨论作者：中山医科大学附属第一医院肾内科单位：中山医科大学附属第一医院肾内科患者，男性，53岁，干部，因进行性消瘦，腰骶部疼痛8个月，加剧半个月于1997年12月7日入院。患者于1997年4月起出现腰骶部疼痛和腹痛，呈持续性，无向它处放射，伴全身多处小关节及膝、肘、肩关节疼痛，非游走性，局部无红肿、畸形。当地医院腹部CT示“肝囊肿”，经治疗(具体不详)后上述症状时轻时重，半个月前起腰背部，全身骨关节疼痛渐进性加重，鼻衄、头痛、乏力、纳差、明显消瘦，以“腰痛待查”收住院。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T37℃、R20次/分，P80次/分，BP 16/8 kPa，神清、慢性病容，恶液质外貌，表情痛苦，被动体位。皮肤粘膜无黄染，无出血点及紫癜，全身浅表淋巴结末触及。心肺无异常发现。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及异常包块，肝未及，脾左肋下3cm，质中，腹水征(-)，双肾区叩击痛(+)，双侧肋脊点、肋腰点压痛(+)，四肢关节无红肿、畸形、腰骶部压痛明显，双下肢无浮肿，无病理征。