别忽视了药物性损害!

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六、药物性肾损害如何防治？
  （1）严格掌握用药指征，防止滥用。临床医师要熟悉常用药物的药代动力学特点和基本的临床药理学知识，强调合理用药。
  （2）选择疗效好，肾毒性小的药物。
  （3）对具有潜在肾毒剂性的药物，要掌握方法、剂量、疗程。肾功能不全者应减少用药剂量、延长用药间隔时间。
  （4）对某些药物可进行药物浓度监测，并根据结果调整用药剂量。对药物中毒的临床表现和实验室检查结果要及早发现，并及早停用肾毒性药。
  （5）针对药物性肾损害的不同类型，进行对症处理和对因治疗。急性过敏性间质性肾炎可用皮质激素治疗。
  （6）对药物引起的急慢性肾功能衰竭及其并发症，要积极进行综合治疗（如微化中药渗透阻断肾脏纤维化疗法等）。

五、为什么药物容易引起肾损害?
  （１）肾脏血代量大，肾血流量在静息时占心搏出量的1/4，而肾脏的重量只占体重的0.4%，相当于每100克肾组织每分钟流过300-400毫升血液，而脑、肝及甲状腺组织分别为肾脏的1/5、2/7及3/7。就肾脏本身的代谢而言，并不需要如此多的血流量，它完全是为了排泄体内的代谢废物。同时它也把药物或代谢产物大量地带进了肾组织内，从而易致肾损害。（2）肾小管内药物浓度大，肾小管细胞的代谢率高，由于其重吸收及分泌作用，有些药物经小球滤过后，又在小管内返回扩散，集中在肾乳头间质及小管上皮细胞表面和细胞内，使其浓度高于血浓易致肾损害。（3）肾毛细血管内皮细胞的表面积大。两则肾小政治协商会议毛细血管的总江过面积约1.5m2 以上，药物与毛细血管内皮细胞有较大的接触面积，易产生损害。同时大量免疫复合物附着在肾小球毛细血管，可造成免疫性损害，致蛋白尿、血尿及肾功能受损。

四、与药物性肾损害有关的因素有哪些?
  药物性肾损害的发生，既可能与药物剂量有关（a型不良反应，剂量依赖性），也可能与剂量无关（b型不良反应，非剂量依赖型）。在某种情况下，药物性肾损害发生的机会可大大增加，这些因素称为危险因子。主要危险因子如下：①药物毒力强。②肾组织内药物浓度高，尤其是细胞内药物浓度高。③同时或近期应用其它肾毒性药。④病人本身临其境遗传因素和病理生理状态：a、遗传素质：尤其在药物过敏中起重要作用；b、年龄：老年人易患；c、原有肾功能不全或肾脏疾病存在；d、血容量不足（如脱水、休克、心力衰竭等）；e、电解质代谢紊乱，如高钙血症、低钾血症、严重碱失衡等；f、其他：肝功能不全、甲状腺功能减低等。

三、药物性肾损害的临床类型有哪些
  （１）急性肾小管坏死或肾小管损伤：是药物性肾损害最常见的表现之一。急性肾小管损伤主要表现为肾小管上皮细胞肿胀、空泡变性、脱落和细胞凋亡。药物性肾损害程度较轻时，表现为急性肾小管损伤，损伤较重时表现为急性肾小管坏死。同一药物引起的肾损害可以急性肾小管损伤和急性肾小管坏东西同时并存，或在受损早期表现以急性肾小管损伤为主，受损晚期以肾小管坏死为主。引起急性肾小管坏死或急性肾小管损伤的药物中以氨基糖甙类引起者最为常见。其他如头孢菌素、二性霉素b、万古霉素、造影剂、重金属（汞、铅等）、顺铂等也可引起。急性肾小管损伤和急性肾小管坏死均表现为急性肾功能衰竭。
  （２）急性间质性肾炎：药物引起的急性间质肾炎常伴有皮疹、关节痛、发热等全身症状，但也可不伴上述症状。病人可有肾脏肿大，肾音质同广泛细胞浸润，个别情况下可伴有小管损伤。引起急性间质性肾炎的药物以青霉素较为常见，万以半合成青霉素引起者最为常见，多于用药手1-2周发病。其它如头孢菌素a、巯甲丙脯酸、青霉胺、利福平、甲氰咪胍、别嘌呤醇、喹诺酮类、尹米配能等也可引起急性间质性肾炎。任何其他可引起过敏的药物均有可能伴发急性间质性肾炎。
  （３）肾前性急性肾功能衰竭：引起肾前性急性肾功能衰竭的药物有非固醇类消炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、环孢素a、造影剂等。非固醇类消炎药对已有肾损害者或老年人可引起肾小球滤过率下降。转换酶抑制剂可引起肾动脉狭窄（尤其双侧肾动脉狭窄或移植肾动脉狭窄）、严重肾动脉硬化者肾小球滤过率急剧下降。
  （４）梗阻性急性肾功能衰竭：引起的药物有：磺胺、甲氨喋呤、无环鸟苷、造影剂、二甲麦角胺新碱等。这些药物的结晶可阻塞肾小管或集合管，造成“肾内阻塞性”急性肾功能衰竭。
  （５）慢性间质性肾炎：药物引起的慢性间质性肾炎其肾脏病理主要表现为间质纤维化，肾小管萎缩和局灶性啉巴单核细胞浸润。严重者可伴有局灶或完全性肾小球硬化。慢性间质性肾炎临床症状常不典型，往往通过实验检查发现慢性肾功能衰竭。引起慢性间质性肾炎的药物以止痛剂较为常见，其他如某些非固醇类抗炎药。某些金属制剂（顺铂、锂、铅、汞、镉等）、环怨素a、硝基化全物、甲氨喋呤等也可引起。
  （６）肾小球疾病：药物引起的慢性或急进性肾小球疾病有以下几种：①微小病变型  （７）肾小管功能损害：包括肾小管转输障碍所引起之电解质紊乱（低钾血症、高钾血症、低钠血症等）肾小管酸中毒等。这类药物主要有：四环素、二性霉素、环孢霉素a、转换酶抑制剂、利尿剂（氨苯喋啶、速尿等）、链脲霉素、重金属，以及其他引起急、慢性间质性肾炎的药物，均可导致肾小动脉和毛细血管损害。
  （８）肾血管损害：如环孢素a等，可引起肾小动脉和毛细血管损害，致血压升高和肾功能损伤。如氟脲嘧啶、丝裂霉素、环孢素a等药引起的微血管病变和溶血性贫血，酷似溶血—尿毒综合征，不有的药物可引起系统性血管炎，致死性肾小球肾炎和急性肾功能衰竭。
  （９）其他：某些药物（如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、他巴唑等）可致狼疮样综合征，其表现与系统性红斑狼疮相似，但累及肾脏者较少。有的药物可引起抗利尿激素增多，致抗利尿激素过多综合征，无端小管水重吸收过多引起水肿、低钠血症等（如巴比妥、苯妥基钠、长春新碱、环磷酰胺、氯磺丙脲、噻嗪类利尿剂、安妥明、甲氨酰杂氮蕈、某些麻醉药等）。

二、药物性肾损害的临床的表现
  （１）服药史：根据服药的种类、剂量和疗程，可初步分析肾损害与药物毒性之间可能的因果关系。
  （２）全身表现：过敏性急性间质性肾炎，常伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸细胞增多等全身表现。不同类型的急性肾功能衰竭及慢性肾功能衰竭可出现乏力，厌食、恶心、呕吐、皮肤搔痒、贫血、心慌、气短等。
  （３）泌尿系统表现：急慢性肾功能衰竭者可表现夜尿增多、尿量减少、禁水8小时尿渗透压降低（＜550mosm/kg·h2o）、肾小球滤地率下降、 血尿、管型尿（颗粒管型、红细胞管型等）。急性间质性肾炎病人可有白细胞尿，以淋巴细胞、嗜酸细胞为主，也可有不同程度的 血尿、管型尿。慢性音质同性肾炎病人可有低分子蛋白尿、低渗尿和各种类型的肾小管功能障碍（葡萄糖尿、氨基酸尿、磷尿、高尿酸尿等）及电解质紊乱，临床上可表现为各种类型的肾小管酸中毒。

一、药物性肾损害的发病机制
  （１）肾血管收缩和肾血流量减少：非类固醇类抗炎药抑制前列腺素的合成，pge2 等生成减少，因而肾血管扩张作用减弱，使肾血流量和肾小球滤过率下降。在肾功能轻度损伤、脱水、肝功能不完全等情况下，易发生急性肾功能不全，但一般多为可逆性。卡托普利等转换酶抑制剂对出球小动脉有较强的扩张作用，可使肾小球滤过率下降。当双侧肾动脉狭窄时，增高的血管紧张素ⅱ对出球小动脉收缩作用增强是维持肾小球滤过率的重要条件，而转换酶抑制剂则解除血管紧张素ⅱ对出球小动脉的收缩作用，故可致肾小球滤过率急剧下降，通过这一机制可引起急性肾衰。
  （２）肾小管上皮直接受损：①肾小管上皮细胞内磷脂酶抑制，引起溶酶体髓样变，致细胞损伤及坏死（氨基糖甙类可引起）。②肾小管上皮细胞内溶酶体酶及溶酶体内药物分类释放，致其他细胞器受损及细胞坏死；③肾小管上皮细胞内线粒体功能受抑制，造成细胞“呼吸窘迫”和损伤（某些头孢菌素可引起）；④肾小管上皮细胞钙蓄积（如氨基糖甙类）；⑤自由基引起的损害；⑥na+—k+—atp酶受损。
  （３）免疫机制的激活：药物分子引起ⅳ型变态的应，或ige介导的变态反应，可引起急性间质性肾炎。药物分子引起的ⅱ型变态反应可引起免疫复合物性肾小球肾炎。免疫复合物性损害也可致慢性间质性肾炎。
  （４）代谢障碍或毒性代谢产物致肾损害：某些慢性间质性肾炎的发病与此关。
  （５）药物沉积致肾小管梗阻：如磺胺、mtx等所引起的急性肾衰。

  人们在应用药物预防、治疗及诊断疾病过程中，出现由药物引起的肾脏结构或功能损害，并具有相应临床表现的一类疾病，称为药物性肾损害或药物性