印尼尿毒症患者临床治疗全程病例

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姓名：安德鲁  性别：男 年龄：27岁  样本编号：11
病历号：1***  科别：内科  病区：三病区  床位号：16
标本类型：血  备注：透前  送检医生：唐军亭
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项目名称  结果  提示  单位  参考值
尿素氮  bu  36  ↑  mmol/l  1.7－8.3
肌酐  cre  1158.24  ↑  umol/l 

  入我院部分化验单：

姓名：adl(安德鲁） 性别：男  年龄：27岁  婚否：未婚
  职业：电脑设计 出生地：印尼 国籍：印尼
  现住址：印尼苏门达腊岛楠榜市。
  入院日期：2006.4.28  11：00
  出院日期：2006.6.28  14：30
  入院科别：内三 308  实际住院天数 60天
  门诊诊断：尿毒症
  入院诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全尿毒症终末期，肾性高血压
  医院感染名称：无
  损伤中毒的外部因素：无
  药物过敏史：青霉素
  首次病程记录
  病史：
  患者缘于2005年12月感到咽部肿痛，遂就诊于附近一所个人诊所，诊断为感冒，给药物口服后未见好转，服药后感到不舒服，即停药。后来得知其中一种药物为禁服药物（具体不详）。
  三日后因未好转，再次口服该药，自身感觉到脚步麻麻的感觉，过后开始抽筋，从下肢逐渐到颈部，当时出现呼吸困难、胸闷等症，立即送往当地医院急诊科，经检看是肾功能异常。患者当时因抽搐医生给予静点镇静药，住院期间曾排除其他疾病，血液检查，血小板很低，可能有狼疮病，但未确定。
  随后给予了血液透析（血cr、bun具体不清楚）。
  患者于今年2月16日前往新加坡伊丽莎白山医院，诊断为：肾功能不全，患者仍须行血液透析，以每周三次。该院古医生建议其到中国换肾，这样可以维持较长。后廿五日患者不慎摔倒，拍脚部x光未见异常，但不能正常走路，脚踝部出现红肿，住进医院，当时血小板有所减低，给予处理后好转出院，仍行血液透析治疗，病情未行平稳，在治疗期间经亲人介绍到我院。

  入我院体格检查：
  入院时患者神清语利，体形偏胖，t：360c、r：19次/分、 ：130/80 mmhg，头颅发育正常，五官端正，颈软无抵抗，胸部无异常，于右侧锁骨下静脉有一插管，伤口部有轻度充血，无肿痛，双肺听诊未发现异常，心音可，未闻及异常改变，心界未扩大，腹平软，未触及肝脾肿大，未见胃肠型及蠕动波 ，肠鸣音正常存在，脊柱四肢正常，双下肢无浮肿， 生理反射存在，病理反射未引出，