肾衰竭的替代疗法知识

    各种急慢性肾脏疾病的晚期，均可导致肾功能衰竭，虽经各种保守治疗(包括饮食治疗，中西医结合治疗)，但部分患者病情仍逐渐发展恶化，以致生命不能维持而死亡。

    肾脏替代疗法是抢救急慢性肾功能衰竭患者的有效措施，它包括透析疗法(血液透析、腹膜透析以及其他血液净化疗法)和肾移植术。近年来，世界各国救治的肾功能衰竭患者的数量、质量和方法逐年在发展。90年代，肾脏替代疗法的目标不仅是使患者存活下来，而且是如何进一步提高透析质量和患者的存活质量。

    血液透析疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器(人工肾)。在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流以及时清除毒素；通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分；同时补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平街紊乱。血液透析疗法替代了正常肾脏的部分排泄功能(但不能替代正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能)，延长了患者的生命，是抢救肾功能衰竭急者的最有效措施之一。对高分解状态及需要快速纠正水电解质紊乱的病人应首选血液透析。

    腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，借助膜两侧的毛细血管内血浆及腹膜腔的透析液中的溶质浓度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理，清除机体代谢废物和潴留过多的水分。透出液中的代谢废物和潴留过多的水分随透析液排出体外，同时由腹透液中补充必要的物质。不断更换新鲜腹透液反复透析，则可达到清除毒素、脱去潴留体内水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。

    腹膜透析，尤其CAPD(持续性不卧床腹膜透析)，它所需设备简单，操作易掌握，安全有效，对中分子物质的清除效果较好，治疗费用较低，可在基层医疗单位使用，甚至可使病人在家中自己完成透析。它对血管情况不稳定者、老年人更为合适。腹透和血透各有其优缺点，在临床应用上互为补充，以取得更好疗效。

    对急性肾功能衰竭及时早期透析治疗，往往可使病人转危为安，为治疗原发病创造良好条件。对慢性肾功能衰竭，透析治疗能使患者生命得以维持，症状缓解，劳动力有所恢复，同时它也是肾移植患者移植前的必不可分的准备手段及移植后的强大后盾。在西方发达国家，有相当一部分(30％以上)慢性肾衰患者借助替代治疗可继续工作。这方面我们与国外有较大的差距，其中有经济及技术上的原因，也有观念方面的原因：首先，保守治疗，尤其是中西医结合治疗在肾脏疾病的一定时期有一定作用，可以减轻症状、延缓肾功能的减迟，但到慢性肾病的终末期，目前尚没有任何其他治疗可以代替前述肾脏替代治疗，更不能使丧失的肾功能得到恢复；第二，对于什么时候开始替代治疗尚无定论，但可以肯定的是目前临床常用的评价肾功能的生化指标，不是开始透析的唯一标准，应该综合考虑尿毒症对患者心、脑、消化及造血系统、酸碱及水电平街的影响；第三，不管采取哪种替代治疗方案，保有一定的残余肾功能(即使仅3％-5％)，对替代治疗的效果和减少各种危象的发生均有重要意义。

    肾移植治疗终末期肾脏病巳显示出可靠效果，在诸多器官移植中肾移植是最有功效的，它是慢性肾功能衰竭的最理想疗法。

    肾病高血压

    高血压与肾脏病有密切关系。高血压能导致肾动脉硬化，引起以慢性肾功能衰竭为特征的终末期肾脏病变：各种肾脏疾病，如，慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、狼疮肾病等都可能导致肾实质性高血压，引起肾小球内高压、高灌注、高滤过及肾小球缺血硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化，进一步损伤肾脏形成恶性循环。

    积极降压治疗可明显改变高血压对肾脏损伤进程。血压达到控制目标值时才能有效保护肾脏。对肾脏病人来说，尿蛋白＞1克/日时，血压应为125/75毫米汞柱；尿蛋白＜1克/日时，血压可在130/80毫米汞往；对糖尿病、高脂血症、高尿酸血症患者血压则需降至更低。治疗高血压的药物很多，应酌情选择。发病早期可用利尿剂或钙通道阻滞剂，利尿可使周围血管阻力下降达到降压作用，如选用双氢克尿塞或速尿。选用钙通道阻滞剂可明显降低已增加的小血管阻力，对老年性高血压合用该药较单用利尿剂更有效，如波依定、络活喜。如病情进展，可选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物，如开博通、依那普利。近年多用的是长效的洛丁新及蒙诺，每日1次，每次1—2粒。最近推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(AT1RA)如科素亚和代文，该类药除具备ACEI类药物优点外，大大减少了咳嗽的副反应。ACEI及AT1RA类药物不仅能降血压，对降低尿蛋白，保护肾功能都不失为良药。病情进入中晚期，单一药物难以控制高血压，需要联合用药。此时还可加用。受体阻滞剂如倍他乐克，但在心率慢时不用；α1受体阻滞剂如哌唑嗪，不经肾脏排泄，肾衰时不需减量，大约有1/3病人用药后肾小球滤过率增加，因为肾病患者对此药生物利用度增加，比其他患者更易发生体位性低血压，出现首剂眩晕，从小量开始逐渐加量较为安全。

    以下几点广大急者应当注意：1．高血压患者应当常规检查尿液及肾功能、血糖或B超等，查找高血压是原发还是继发，早期发现肾损害。2．患有糖尿病、高脂血症、痛风、狼疮肾炎等疾病的患者，也应定期查尿，因为上述疾病迟早会累及肾脏，多数人会出现高血压。要及时治疗原发病，注意饮食，控制血糖。活动性狼疮传统治疗不满意及高脂血症饮食和药物治疗疗效差的均可考虑作免疫吸附，就是将血液引出，进行血浆分离后，用特弄性吸附柱清除体内的免疫球蛋白或血脂，能收到满意疗效。3．定期随诊很重要，有些病人只在发病初期看几次病，不难受就不吃药，要不就是多少年不换药。还有些病人到处吃偏方，待恶心吃不下饭、面色不好时再来看病，常常已是肾功能衰竭了。在发病早期对肾脏有一定保护作用的药物，此时可能已是加重肾损害的罪魁祸首了。定期检查，医生会根据患者具体病情调整用药，到正规医院看病才能少走弯路，把钱花在刀刃上。总之，明确诊断，合理用药，才能有效控制高血压，减少肾损害。