慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)是慢性肾功能不全的严重阶段,为各种肾脏疾病持续发展的共同转归,主要表现为代谢产物潴留,水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状,又称为
尿毒症。可归属中医的‘关格”、“癃闭”、“虚劳”和“肾风”等范畴。
[临床表现]
夜尿、无力、疲劳是早期表现。胃肠道症状(食欲不振、恶心、呕吐、
胃炎、口味不良)多见,晚期常有胃肠道溃疡和出血。心血管症状见
高血压、心力衰竭、心包炎。神经肌肉特有症状包括肌纤维抽搐,末梢神经疾病伴有感觉和运动障碍,肌痉挛和抽搐。皮肤可变为黄褐色,有时形成尿毒症霜,
瘙痒难忍。
血尿素氮、肌酐增多,血浆钠可正常或减少。酸中毒常为中度,血清CO2含量15—20mmol/L。血清钾正常或中度增多,常见高钙血症和高磷血症。尿量—般在1-4L/日,晚期常见蜡样管型。
血象见中等度正常血色素一正常血细胞型
贫血。
[诊断]
依据病史、临床表现和实验室检查,
慢性肾衰的诊断不难,但要尽可能明确病原诊断和寻找肾功能恶化的因素以利治疗。
[治疗]
1.西医药治疗
(1)治疗原发疾病和纠正可逆因素。
(2)饮食治疗:限制蛋白,一般每天O.6g/kg的优质蛋白,井根据肾小球滤过串(GFR)适当调整。高热量摄人,、每日约125.5千卡仟克。如果GFR≤5ml/分,则每日蛋白摄人减至20g,须加上必需氨基酸疗法,一般用量为每日每千克0.1~0.2g/kg/日,分3次口服或一次缓慢静滴。
(3)纠正水、电解质和酸碱平衡失调:保持血清钙磷乘积在30--40之间,低钙血症时口服活性维生素D30.25ug/日,碳酸钙26进餐时服,限制磷的摄人。钠盐摄人随GFR下降而相应地减少,低钠血症和高钠血症时,限制水分或输入水分。高钾血症,6.5mmol/L,须紧急处理,方法同急性肾衰篇。代谢性酸中毒,二氧化碳结合力在13.5mmol/L以上时,口服碳酸氢钠1-6日,3次/日,低13.5mmol/L,应静脉补碱。
(4)心血管并发症的治疗:降压药的使用与一般高血压同,利尿剂中以速尿效果较好。尿毒症性心包炎,经积极透析后可望改善,心包填塞时做心包切开引流。心力衰竭的治疗与一般心衰相似,腹透疗效颇满意。
(5)贫血者补充铁剂、叶酸和重组人类红细胞生成素,血红蛋白少于60g/
L时予小量多次输血。神经肌肉症状可补充营养和活性维生素D3,皮肤症状可外用乳化油剂,口服抗组胺药,紫外线照射,控制磷的摄人。
(6)药物的使用应避免肾毒性药物,根据药物代谢与排泄途径、肌酐清除率及透析对其影响等因素,决定药物剂量。
(7)透析疗法和肾移植:透析疗法可代替肾的排泄功能,应用时依据血生化指标、个体差异,结合临床决定。肾移植可恢复肾功能,纠正尿毒症的许多代谢异常,当常规治疗无效时应考虑。
2.中医药治疗
(1)正虚
①脾肾气(阳)虚:倦怠无力,纳呆腹胀便溏,小便短少,口淡不渴,畏寒肢冷,舌胖大有齿痕,脉沉细。
治法:补脾益肾。
方药;
党参、
黄芪、
白术、
茯苓各15克,制附片、
桂枝各10克,
白芍、仙灵脾、
菟丝子各12克,炙
甘草6克。
②脾肾气阴两虚:面色萎黄,神疲乏力,心慌气短,口干唇燥,手足心热,尿少色黄,舌淡有齿痕,脉沉弱。
治法:益气滋阴。
一 方药:党参、黄苠、茯苓、
五味子各12克,熟地、山萸肉、山药、
麦冬、丹皮各15克。
中成药:参芪地黄丸,生脉饮。
②肝肾阴虚:
头晕头痛,口苦咽干,五心烦热,腰膝酸软,舌淡红无苔,脉弦细数。
治法:滋养肝肾。
方药:生地、麦冬各20克,白芍、山萸肉、山药;丹皮、知母各15克,茯苓、
丹参、
菊花、
枸杞子各11克。
中成药:杞菊地黄丸。
④阴阳两虚:腰酸腿软,极度乏力,畏寒肢冷,手足心热,口干欲饮,大便偏溏,小便黄赤,舌淡胖有齿痕,脉沉细。
治法:阴阳两补。
方药:党参、黄芪、生地、丹皮、山药、茯苓、
泽泻、牛膝、车前于各15克,制附片、山萸肉各12克,
肉桂Io克。
中成药:桂附地黄丸。
(2)邪实
①湿浊:恶心呕吐,头昏嗜睡,面色灰滞,口中尿臭,苔腻。
治法:降气化浊。
方药:旋复花15克,
代赭石20克,
半夏、苏叶、
黄连各Io克,
生姜汁2匙。
②水气:全身水肿尿少,胸水腹水,心悸气短,胸闷气喘不能平卧,苔水滑。
治法:蠲饮利水。方药:茯苓30
克、白术15克、桂枝12克、炙甘草6克或葶苈于10克、
大枣15枚。
③血淤:面色晦暗,唇色发紫,肌肤甲错,舌有淤斑淤点。
治法:活血化淤。
方药:
桃仁、
红花、
当归、
赤芍,
川芎、牛膝、丹参各15克,枳壳、桂枝、茯苓各12克,益母草20克。
中成药:桂枝茯苓丸,血府逐淤口服液。
另外,较早期应用
大黄灌肠,对部分病例有一定效果。人工虫草制剂有一定的扶正作用。
[预防与调养]
1.积极去除诱发因素,如感染、急性吐泻、发热及肾毒性药物等。
2.卧床休息,体力允许时可适当散步,不宜锻炼或做气功。
3.注意饮食,调整蛋白质、热量、水、盐及磷、钾等的摄人量。忌生冷、肥甘油腻之晶。
4,保持乐观情绪,树立战胜疾病的信心。