药物相关肾衰竭临床点

    随着各类药物在临床的广泛应用，近年来各类药物引起的肾脏损害发生率有明显增加的趋势。目前已经发现的药源性肾脏疾病几乎包括各种类型的肾脏疾病，如：急性肾衰竭（ARF）、慢性肾衰竭、肾小管－肾间质疾病以及肾小球或微血管病性疾病等。其中，药物引起的ARF由于发病急骤、临床表现复杂多样、已逐渐成为危害病人生命的主要药源性肾脏疾病之一。对我院近5年来205例ARF住院病人进行病因分析发现，药物相关性ARF占29.9％。与10年前的资料相比，因急性间质性肾炎（AIN）或急性肾小管间质病变（ATIN）所致ARF者明显增加，其发生率约为以往的2～3倍，其中，药物所致者的比例已高达70％。由此可见，提高对本病的认识及诊断治疗水平已刻不容缓。

    药物相关ARF是一组在致病药物、发病机制、病理及临床表现方面均不同的临床综合征。根据我院的资料，引起药物相关ARF的主要药物类型是抗生素类（70.2％）、解热镇痛药（21.1％）和各种中药（24.6％），有19.3％的病人为综合用药所致。其中，由中药引起的药物相关ARF多与过量服用或服用炮制不当的药物有关。病人可在用药数日或数周内发病，起病时大多无特异临床表现，常以尿检或肾功能异常就诊。我院资料统计发现，起病时35.7％的病人可有纳差、恶心、腹胀、腹泻等消化道症状，57.1％的病人可伴有轻度贫血，多数（76.7％）表现为非少尿型ARF，常伴有较突出的肾小管功能损害，部分病人还可能同时出现肝功能损害等。但在这些病人中，用药后有全身过敏表现者很少，药物热发生率仅为4.8％，皮疹发生率仅为16.7％。由于其临床表现不特异，又缺乏特异、敏感的检测手段，临床上极易误、漏诊。

    药物相关ARF的早期诊断是决定病人预后的关键。因此，对原因不明的急性肾衰病人注意详细询问用药史、过敏史极为重要，对可疑病例需立即停用可疑药物动态观察，必要时及时进行肾活检常有助于确诊。在我院的病例中，共有125例经肾活检病理确诊者。分析发现，需要依赖肾活检确诊的病人中，大多为临床表现不典型、原有肾小球疾病基础或同时存在肾小管和肾间质病变者；而对那些表现较典型的急性肾小管坏死或急性间质性肾炎，只要医师提高警惕临床即可确诊。

    药物相关ARF的治疗原则基本相同，一般均需停用可疑药物并积极治疗ARF的并发症，根据病情给予一般支持治疗。部分病人需适量、适时应用糖皮质激素，重症者应及早给予透析治疗。治疗期间应避免应用其它可能过敏或具有肾毒性药物。经及时正确处理后绝大多数病人预后良好，不遗留永久性肾功能损害。在我院病例中，经停药对症处理、应用适量糖皮质激素、或同时予以透析治疗后，38.1％病人的肾功能部分恢复，47.6％病人的肾功能完全恢复。除2.4％失访病例外，经激素和(或)透析治疗无效者仅占11.9％。

    对药物相关ARF的预防，主要在于提高病人的用药常识和加强药物应用的监控。应教育病人认识到，良药也需善用，非处方药、中药及各种保健药并非完全无害，更不能“有病乱投医”，应有意识地抵制假药、劣质药。作为医务工作者，我们应加强对药物应用的监控，严格规范使用药物，加强对易感人群的监测，进一步提高对此类ARF的认识和诊治水平。