慢性肾功能衰竭的非透析疗法

    近年来，慢性肾衰非透析疗法进展十分迅速，它不仅在缓解临床症状方面疗效有显著提高，而且对保护肾功能，防止肾衰发展起着重要作用。
（l）饮食疗法 低蛋白饮食早已应用于尿毒症治疗，由于蛋白质、氨基酸代谢紊乱是导致慢性肾衰许多症状的主要原因之一，而且尿毒症毒素大多数都是蛋白质、氨基酸代谢产物或称氮代谢产物，在氮质蓄积的同时又存在着蛋白质和必需氨基酸的缺乏，二者互相影响造成恶性循环。要想清除尿毒症状，则至少必须做到：既纠正氮质血症又纠正蛋白质、必需氨基酸缺乏。因此，饮食疗法要求；低蛋白、低磷、高必需氨基酸、高热量、适当的维生素和适当的矿物质及微量元素。
（2）必需氨基酸疗法 慢性肾衰发展到一定阶段后，体内出现一系列代谢紊乱，蛋白质和氨基酸代谢尤为突出。其主要特点是，血．浆中必需氨基酸和组氨酸、酪氨酸等水平下降，非必需氨基酸水平上升，必需氨基酸和非必需氨基酸比值下降，血清白蛋白、运铁蛋白、总蛋白及免疫球蛋白、补体成分均可下降，大量氮代谢产物蓄积体内。其原因可能为：尿毒症毒性物质作用、蛋白质及能量摄入不足，肠吸收功能障碍、肌肉内氨基酸运转障碍和消耗增多，某些酶活性下降，体内合成氨基酸的能力下降及尿内蛋白质丢失等。必需氨基酸供给方法为每日静滴200～2500ml，滴速每分钟1ml为宜。疗程2周以上，其间每日可给蛋白质20g。
（3）利尿剂的应用 尿毒症时，肾小球滤过率下降，可使尿量减少，而强烈性髓袢性利尿药如速尿、利尿酸钠，因其在肾小球滤过发生障碍时，使用也能收效，因此时维持肾功能及缓解临床症状可起到一定的作用。由于速尿毒性较小，故常应用。轻症一般是口服40mg，重症以静脉为主，第一天以60mg开始，并根据病情适当增加剂量，每天可用至600～800mg，也可用至2000mg。
（4）扩血管药物的应用
1）酚妥拉明：导致慢性肾功能衰竭并发左心功能不全的主要原因是①血容量过多；②高血压心脏负荷过重；③贫血、代谢产物潴留及电解质紊乱、酸中毒。所以在治疗左心功能不全时应在纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调的同时，以减轻心脏负荷为主。酚妥拉明为a受体阻滞剂，它能直接松弛平滑肌、扩张血管，并有拟胆碱作用，故能增加组织血流量，改善缺血缺氧。并能立即降低血压，减轻心脏负荷，从而预防左心功能不全的发生。同时配合强心利尿剂的应用，能改善肾血流量，促使钾、钠、水的排泄，迅速改善临床症状。其用法为：10％葡萄糖20ml十酚妥拉明5mg缓慢注射后，再以10％葡萄糖200ml十酚妥拉明15～25mg缓慢静滴。待呼吸困难好转、肺啰音消失后维持3天。
2）硝苯吡啶：硝苯吡啶治疗慢性肾衰的机理可能有①阻止钙离子进入细胞内，减轻入球动脉收缩并使其扩张，改善组织灌注，增加肾血流量，提高肾小球滤过率；②减轻或消除血小板和白细胞的聚集所造成的重要器官血管床的瘀塞；③作用于亚细胞水平，缺血后肾小管细胞内腺粒体呈大量Ca+堆积，应用钙离子阻滞剂可以纠正井保护细胞内K+维持较高水平，缺氧症状减轻，各种腺苷酸含量略有上升，阻止和减少细胞死亡，增加肾小管上皮细胞对缺氧的耐受；④抑制醛固酮分泌，扩张周围血管，具有降压、利尿、消除钠水潴留作用。其使用方法为：在一般治疗基础上加用硝苯吡啶30～60mg／日，分3～4次口服， 2周为1疗程。
3）654-2：其治疗慢性肾衰的机理有①通过阻滞a、M受体扩张肾血管，增加肾血流量，提高肾小球滤过率；②通过抑制环氧酶和血栓合成酶，拮抗微血管痉挛、粒细胞和血小板的聚集、降低血粘度，减轻或消除肾血管床的瘀塞改善微循环，促进肾脏的排钠利尿；③抑制免疫复合物反应，抑制中性粒细胞聚集在肾小球基底膜上，保护血管壁及肾小球基底膜免受损害；④抑制抗利尿激素所致肾前小动脉的剧烈收缩，并抑制肾小球旁器分泌肾素与红细胞生成素和醛固酮的分泌，从而清除水、钠储留而发挥利尿作用。其用法为在常规治疗基础上加用 654-2 40～60mg／d，分3～4次静脉注射，20～30天为1疗程。
4）硝普钠：其方法为停用一切药物，单用硝普钠50mg＋5％葡萄糖500ml静滴，滴速以缓慢控制收缩压下降到17．3～16kPa，全日硝普钠用量100～150mg，连续静滴3天，总量最少280mg，最多550mg。
（5）肠道清除疗法
1）口服氧化淀粉：可吸收肠道内的氮质，从而自粪便中排出，使血尿素氮下降，每日30克口服。
2）口服活性炭：活性炭是一种很好的吸附剂，它可在肠道内吸附多种毒物，包括尿毒症毒素，而使尿素氮、血肌酐下降。
3）口服氢氧化铝凝胶：其有吸附磷的作用，可使血磷下降。一般每日30～100ml，分3～4次服。
4）口服甘露醇盐水：可使慢性肾衰症状缓解，血尿素氮明显下降。每升甘露醇盐水含甘露醇32．4g、钠60mEq、氯46mEq、钾4mEq、碳酸氢根20mEq。本方法缺点腹泻频繁，水肿心衰者慎用。
（6）中药疗法
1）大黄口服或保留灌肠：大黄具有导泻作用，可使肠道氮排泻增加，并可影响氨基酸代谢，使某些非必需氨基酸水平下降，还可抑制蛋白质分解，使尿素生成减少。其方法是：单用大黄水500ml口服或保留灌肠。
2）三花汤灌肠：三花汤为银花30g、菊花30g、红花30g、煅牡蛎60g四味为1日量，取上药做2次煎汤各250ml，行高位低压灌肠，每日灌2次，每次250ml，保留时间越长越好，同时辅用一般西药治疗。
3）番泻叶：方法为在一般治疗的同时，取番泻叶5～10g加沸水100～150ml浸泡2小时，去渣滤过，分上下午两次服完，20天为1疗程。
4）人工虫草：冬虫夏草含有虫草素及多种微量元素和必需氨基酸，其治疗作用与补充必需氨基酸使氮利用率提高有关。用法为：4．5g每日1次，30天为1疗程。
5）丹参注射液：其具有活血化瘀之功能，除能改善肾功外，在消肿、改善消化道症状、增加尿量、降低血压等方面效果尤为显著。方法是：丹参16～20ml加 5％葡萄糖 500ml静滴，日1次，14天为1疗程。
（7）其他疗法
1）前列腺素E1：前列腺素E1 治疗慢性肾衰主要机理为扩张肾血管、改变Ic沉积部位及激活腺苷环化酶、抑制急慢性炎症，从而减轻肾组织病理改变，降低蛋白尿。方法：前列腺素E；200mg加 5％葡萄糖 250ml静滴，10～2ug／kg· min，日1次，20天为 1疗程。
2）潘生丁：慢性肾衰是由多种原因引起的肾单位不断损坏所致肾功能障碍为特征的综合征。肾小球的损害都与血内凝血密切相关。应用潘生丁的机理：①抑制血小板对腺苷的摄取，提高血小板表面腺苷的浓度；②抑制血小板表面与ADP结合；③抑制磷酸二酯酶的活性；④抑制血小板的环—氧化酶和血栓氧丙烷AS的功能；⑤抑制肾小球毛细血管通透性增高因子的释放；⑥大剂量可使血管扩张。故潘生丁可改善肾功能、减少尿蛋白。方法：潘生丁100mg加 10％葡萄糖 500ml静滴，日1次，7天 1疗程。
3）低分子右旋糖酐 其改善肾功能的机理可能为①减少血栓形成。低分子右旋糖酐可覆盖血管内膜减少其受损，保护及增加红细胞及血小板表面阴电荷，抑制并逆转其聚集，改善血液粘滞性及流速；②增加血栓溶解性；③降脂作用。高脂血症不仅增加血液粘度，高LDL－C还可中和肾小球滤过膜上的阴电荷，消弱膜的屏障功能，刺激系膜细胞增生所致肾小球逐渐硬化。因而，高LDL－C是肾脏疾患慢性进展的原因之一，肾小球毛细血管内血栓形成是肾功能持续减退的重要机制，低分子右旋糖酐兼具降脂及抗凝作用，故对于无少尿的慢性肾功能不全有一定疗效。方法：低分子右旋糖酐500ml，静滴，日1次，14天1疗程。
4）葡萄糖胰岛素静点 慢性肾衰有糖代谢紊乱，同时尿毒症患者常有恶心。呕吐、胃纳差等消化道症状而能量摄入不足。因此，应用高渗葡萄糖，胰岛素可改善患者糖代谢，增加热量，减少蛋白质分解，增加蛋白质合成，减少毒性物质产生。方法：在纠正酸中毒及电解质紊乱后给予胰岛素加 10％～25％葡萄糖液500ml加 10％氯化钾 10ml（高钾者免用），每天静滴 1次，20～30天为1疗程。胰岛素与葡萄糖比例为：1单位胰岛素：4克葡萄糖。
5）多巴胺 因其能增强心肌收缩力、增加心排血量、收缩周围血管、扩张内脏血管，使肾血流量及肾小球滤过率增加，从而促使尿量增加利于有毒物质的排出。方法：5％葡萄糖500ml加多巴胺40～60mg，静滴，日1次，14天为1疗程。