腹部神经痛

髂腹下神经痛髂腹下神经痛通常是由于髂腹下神经在髂前上棘水平穿过腹横肌是受到压迫引起的。髂腹下神经主要来自于第1腰神经，有些患者还有第12胸神经的参与。它呈弧形走向沿着髂骨内侧凹面下行，然后继续向前穿过腹横肌并且行走于腹横肌和腹外斜肌之间。在这里髂腹下神经分为前支和外侧支，其中外侧支提供臀后外侧区的感觉神经分布，前支在髂前上棘处穿过腹外斜肌提供耻骨上区的腹部皮肤的感觉神经分布（见图.81-2）。髂腹下神经痛最常见的病因外伤导致的神经损伤，包括对神经直接的钝性损伤和腹股沟疝修补或盆部手术造成的神经损伤，另外还有比较少见的特发性髂腹下神经痛。由于髂腹下神经和髂腹股沟神经在走行过成中可能相互交叉，这就导致二者在感觉分布区域上的多变。症状和体征髂腹下神经痛可以表现为耻骨上区的腹部皮肤的感觉异常，灼痛，偶尔会有麻木感，疼痛和感觉异常可以放射到臀后区，很少会累及膝部以下。向后伸展腰部会因为牵拉该神经导致疼痛加重，所以髂腹股沟神经痛的患者常常采取身体前倾的“初学滑雪者”体位。如果不进行治疗，会由于逐渐加重导致运动功能减弱。查体发现包括耻骨上区的髂腹下神经分布的腹部皮肤感觉减低（见图.81-2）。可能有前腹壁的肌张力减弱。在髂腹下神经穿过腹横肌处叩诊可能引发Tinel征。腹部神经痛治疗药物治疗对于髂腹下神经痛通常效果不好，需要进行神经阻滞才能缓解疼痛。髂腹下神经痛的初步治疗包括应用简单的镇痛药，非甾体抗炎药，或COX-2抑制剂。避免重复做可能引起或加重髂腹下神经痛症状的运动（如长时间的蹲位或坐位）也可以帮助患者缓解疼痛。如果上述保守方法无效，下一步治疗就是用局部麻醉药和激素行髂腹下神经阻滞。需要做髂腹下神经阻滞的患者需要采取仰卧位，如果腿部伸展会由于神经受牵拉引起疼痛则可以在膝下垫个枕头腹部神经痛。触摸髂前上棘，然后以髂前上棘向内向下各1英寸为穿刺进针点，常规消毒皮肤。用25G长1.5英寸的穿刺针朝向耻骨联合斜向穿刺（图.81-4），当针头穿过腹外斜肌筋膜后呈扇形注入含有40mg 的1%利多卡因5-7mL。一定要注意穿刺不要过深，以防进入腹腔损伤腹腔脏器。如果引起疼痛的原因里有炎性因素，初次注射药物中可以给予80mg甲强龙并适当增加局麻药剂量。腹部神经痛随后的日常治疗与此相似，只是把甲强龙有80mg 减为40mg。由于髂腹下神经与髂腹股沟神经的分布区域有交叉，通常在阻滞髂腹下神经的同时也会同时阻滞髂腹股沟神经的分支。注药后要给予局部加压，以防形成淤血或血肿，特别是对于正在接受抗凝治疗的患者，一旦发生这些情况可能造成灾难性后果。髂腹下神经阻滞最主要的副作用也是注射后淤血或血肿。如果穿刺过深进入腹腔，一旦刺破结肠可能形成腹腔内脓肿或内瘘。腹部神经痛早期发现感染对于避免这种潜在的致命并发症至关重要。