精索静脉曲张手术

　　一、概述

　　精索静脉曲张是男子常见病。正常普通人群发病率约15%，而不育人群发病率约35%，动物实验和临床研究表明精索静脉曲张会引起进行性的睾丸功能衰退。75%～85%的精索静脉曲张患者会引起继发不育。精索静脉结扎术是没前治疗男子不育最常见的手术。

　　精索静脉结扎术可使60%～80%患者的精液质量改善，术后受孕

　　率为20%～60%，还能提高不育症伴血清睾酮下降患者的血清睾酮水平(Su et al,1995)。一组随机研究表明，两组精索静脉曲张患者，手术组一年后的受孕率为44%;而非手术组为10%(Madgar et al,1995)。手术效果与精索静脉曲张的程度有关。重度精索静脉曲张手术后精液质量改善明显，但受孕率与轻度曲张手术后无明显差异。估计与重度静脉曲张术前影响精液质量更为明显有关。有资料显示，手术越早，效果越好，并且可以减少精索静脉曲张对睾丸功能的进一步损害。精索静脉曲张复发、睾丸动脉损伤、术后水肿等并发症均会影响手术效果。

　　二、适应证

　　精索静脉曲张不一定都影响生育力。精索静脉结扎术主要用于治疗不育患者。精索静脉曲张对生育的影响与病程有关，因此主张早期手术，最大程度地减少精索静脉曲张对生育力的影响，特别是无症状的精索静脉曲张，很少引起病人的重视，可能因为出现不育才要求治疗。精索静脉曲张手术治疗的适应证无统一的标准，原则上有以下几点：

　　1、精索静脉曲张伴不育者;

　　2、重度精索静脉曲张患者;

　　3、双侧精索静脉曲张患者;

　　4、轻、中度精索静脉曲张办精液质量异常或症状明显(如坠胀、疼痛)或睾丸缩小、质地变软着。

　　5、青少年患者只限于严重精索静脉曲张、症状明显(持续疼痛)和同侧睾丸发育迟缓、体积缩小者。

　　三、术前准备

　　1、精液分析，了解是否存在生精抑制;

　　2、省直内分泌及抗精子抗体等检查，了解有无其他因素引起精液异常;

　　3、清洁手术野皮肤;

　　4、采用腰麻或硬脊膜外麻醉者术前应常规禁食、禁饮。

　　四、手术方法及步骤

　　(一)精索内静脉高位结扎术

　　精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的精典术式，其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流，利用高位结扎可有效地阻止这种反流。通常采用经腹股沟或经腹膜后两种途径。

　　腹股沟进路：

　　1、仰卧位，腹股沟上方斜切口;

　　2、切开腹外斜肌键膜、提睾肌，打开腹股沟管，游离精索静脉丛，仔细分离精索静脉的每一支，通常是3～4支;

　　3、提起曲张德精索静脉，分别予以双重结扎，中间一段予以切除，注意保护输精管、睾丸动脉及淋巴管。

　　4、确定无静脉漏扎后，还纳精索，缝合提睾肌筋膜、腹外斜肌键膜，重建外环口(仅可容小指)，缝合皮肤。

　　腹膜后进路：

　　1、仰卧位，内环处作用3～5cm长切口;

　　2、切开腹外斜肌键膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌、腹横筋膜。

　　3、向内侧推开腹膜，现露精索血管，推腹膜时注意勿将精索一起推向内侧，引起寻找精索静脉困难。粗大的精索内静脉常为一支，也可多达3～4支。

　　4、仔细分离每一条静脉，双重结扎，切除中间一段。注意保护精索动脉，尽量避免损伤或被扎。

　　5、检查无静脉漏扎，分层关闭切口。

　　(二)外环下精索静脉显微解剖结扎术

　　精索静脉外环下低位结扎，过去认为这一水平静脉太多，难以保证蔓状静脉丛内的梭鱼静脉均被结扎，近年来显微外科技术的应用使这一问题得以解决。理论上通过低位结扎可阻断所有与精索内静脉有吻合的静脉，并且可以同时处理精索内静脉系统以外的静脉。显微解剖技术可以保证结扎效果而又不损伤动脉、淋巴管。

　　1、硬脊膜外麻醉或局部麻醉，腹股沟外环下做3cm左右长切口。

　　2、分离提起精索，解剖分离精索至阴囊，将睾丸提出切口外。

　　3、在手术显微镜或手术放大镜协助下，分别结扎所有的精索外静脉。若睾丸引带处有扩张的引带静脉，亦予以结扎。

　　4、还纳睾丸，提起精索，切开提睾肌及精索内外筋膜，提睾肌静脉如有扩张予以结扎，注意保护淋巴管，分离精索内静脉，予以双重结扎，切除中间一段。小心保护睾丸动脉、淋巴管及神经。保留输精管营养血管，输精管周围的静脉扩张，如直径大于1mm，亦应予以结扎。最后仅剩下睾丸动脉、淋巴管、输精管及伴行的营养血管，以及直径小于1mm的细小静脉。

　　5、检查无漏扎静脉，还纳精索，缝合提睾肌筋膜和切口。

　　(三)精索静脉曲张几种转流手术

　　精索静脉转流术是在精索静脉于内环处高位结扎术同时在圆口附加的血管转流吻合术，该手术遵循血流动力学学说，有利于改善睾丸内环境的微循环灌注不良状态;防止血液倒流;促进血液回流;增加动脉血灌注;对生精受损的睾丸有恢复和保护作用，从而改善精液质量，提高生育力和雄激素水平。近年来该手术越来越被从事男科学外科医师重视。经过多年来术后效果的观察对比实为一种安全、可靠、可以广泛应用的显微外科技术，对提高不育症的生育能力有很大的帮助。

　　(四)精索静脉曲张高位结扎+血管流转术

　　1、适应证　①所有适合精索静脉高位结扎手术者。②不育症：精液检查精子数少或死亡率高者，个别无精子症睾丸容积接近正常者。

　　2、术前准备　①患者大隐静脉曲张者不适合选择大隐静脉分支吻合流转。②取患者精液常规化验，留作术后对照。

　　3、手术要点　根据曲张静脉的曲张程度和手术操作难易去选择往哪支血管转流：①三度曲张对于精子影响重者选择腹壁下静脉加髂外静脉转流术。②曲张较轻对精子影响较大者采用腹壁下静脉转流。③曲张较轻对精子影响小者采用腹壁浅静脉转流;精索血管转流选择血管支应以口径相近，血管血液流速量大、弹性较好的主干或分支;采用显微外科技术操作。

　　4、手术步骤　①体位与切口：平卧位，经腹股沟管近内环处切口长约3～5cm。②麻醉：1%利多卡因局部浸润或硬膜外麻醉。

　　5、程序　①腹壁浅静脉位于切口下浅筋膜浅层口径约2～3mm。腹壁下静脉位于内环内侧腹横肌与腹横筋膜之间鱼腹壁下动脉以两分支状态伴行口径约2～4mm。手术操作时要注意保留腹壁浅静脉。一旦腹壁下静脉条件不允许或肥胖患者多选择浅静脉;②选择腹壁下静脉转流时使吻合口位于精索与腹外斜肌筋膜之间空隙;③选择腹壁浅静脉流转时吻合口位于浅筋膜深层与腹外斜肌筋浅层间隙，防止静脉受压;④精索静脉近心端与髂外静脉吻合时手术较复杂。切口稍大近心端与髂外静脉端侧吻合;用三翼血管钳夹住吻合，用7-0无损伤缝合线缝6针;⑤吻合完后要挤压阴囊精索，检查是否通畅并促进回流，以防血栓形成。

　　6、术后并发症　一般无任何并发症，术后卧床3天，阴囊高位托起，每天多次轻揉患侧阴囊以促进血液回流防止静脉血栓形成。

　　五、并发症

　　精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张复发。

　　1、水肿　精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症，发生率为3%～33%，平均为7%，淋巴管损伤或被结扎是引起水肿的主要原因。

　　2、睾丸动脉损伤　术后睾丸萎缩或精子缺乏，多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起。动物实验和对人的研究表明，睾丸动脉结扎会很大程度地引起睾丸损害，尤其是不育症患者。

　　3、精索静脉曲张复发　精索静脉结扎术后复发率为0.6%～45%。最常见于青少年患者。由于技术或解剖的因素，漏扎或不能同时处理精索内静脉系统的以外静脉，多数引起复发。外环下途径应用显微解剖技术处理所有的静脉，复发率较低。

　　六、术后处理

　　术后给予适量口服抗生素，一般无需止痛药。重度精索静脉曲张分离结扎血管后注意有无渗血，术后抬高阴囊既可减少水肿发生，又有利于症状消失。2～3天后可以恢复轻微工作或活动。